本文摘要：人口老龄化是人类社会主体结构深刻转型的重要标志，也是世界许多国家当前面临的重大问题。人口老龄化对经济运行全领域、社会建设各环节、社会文化多方面乃至国家综合实力和国际竞争力都具有深远影响。目前，我国60岁以上老年人口达2.5亿，65岁以上人口达1.7
人口老龄化是人类社会主体结构深刻转型的重要标志，也是世界许多国家当前面临的重大问题。人口老龄化对经济运行全领域、社会建设各环节、社会文化多方面乃至国家综合实力和国际竞争力都具有深远影响。目前，我国60岁以上老年人口达2.5亿，65岁以上人口达1.7亿，老龄化明显加速，老年人口规模持续扩大，人口老龄化将是今后较长一段时期我国的一个基本国情。因此，老年人群对健康服务的需求因此愈发迫切。
老年健康服务体系尚不健全、发展不平衡不充分等问题亟待解决，尤其是其中的失能失智老人，需要政府在老龄化公共政策上优先考虑并提供托底，建立相应的长期照料系统。习近平同志指出：“有效应对人口老龄化，事关国家发展全局，事关亿万百姓福祉。”要把人民健康放在优先发展的战略地位，为老年人提供持续的健康管理服务和医疗服务。党的十九大报告提出，要健全老年人关爱服务体系，突出解决好老年人、残疾人等重点人群健康问题，积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老的政策体系和社会环境。党的十九届四中全会进一步指出，积极应对人口老龄化，加快建设居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务体系。
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一、江苏人口老龄化和老年健康服务总体情况
“十三五”时期是全面建成小康社会的决胜阶段，也是我国老年人口快速增长、老龄化压力日益凸显的时期。其间，我国60岁及以上老年人口平均每年约增加640万，到2020年将达到2.55亿左右，约占全国总人口的17.9%。与此同时，失能和部分失能老年人越来越多，残疾老年人逐年增加。江苏是全国最早进入老龄化的省份，老龄化率仅次于北京、上海，也是老龄化程度最高的省份之一。无论是老龄化速度，还是老年人口的数量、占总人口的比例，都面临严峻形势。老年人的健康状态不容乐观，高血压、糖尿病及心、脑血管疾病等慢性疾病严重影响老年人的健康寿命。
江苏老年人口呈现出基数大、增速快、寿龄高、空巢、失能多等特点。失能失智老人群体则面临总量大、比例高、患病多、病情重、床位缺、护理少、开支大、费用高等现实问题，相应的长期照护制度设计需要不断探索。随着老龄化程度的持续加深，江苏高龄和失能老年人数量增加，对于老年医疗保健、康复护理等服务的刚性需求不断释放，对全省老年健康服务带来严峻挑战。而且，老龄化进程与城镇化、家庭小型化、空巢化相伴随，与经济社会转型期各类矛盾相交织，流动老人和留守老人规模不断增加，越来越多的家庭面临老年人口照料者缺失的问题。
从总体数量看，截至2018年底，江苏省60周岁以上老年人口1805.3万，占全省户籍人口的23.03%。失能、部分失能和失智老年人占到老年人口的10%，约有175万失能老人。从罹患疾病看，疾病是缠绕失能失智老人的重要问题，患有一种、两种、三种、四种、五种疾病的失能老人所占比例分别为95.5%、76.6%、51.3%、28.6%、16.2%，其中患病率处于前五位的分别是高血压(54.55%)、中风(29.65%)，脑血管病(24.9%)、心脏/冠心病(20.83%)、骨质疏松(18.42%)。
大多数失能老人都存在疾病，而且有的已非常严重。从服务机构和人员看，截至2019年6月，江苏共有养老机构2375家。其中民办养老机构1059家，公办养老机构1316家(其中公办民营210家)。江苏现有养老床位65.2万张，平均每1000名老人拥有养老床位36.1张。照护资源短缺、专业照护不足，导致多数低收入失能老人晚年生活凄苦。从经费开支看，照护失能失智老人经费较大，让许多老人及其家庭望而却步。调查数据显示，失能失智老人照护、医疗费用分别是平均生活费用的1.80倍和1.48倍。在所调查的失能老人中，有退休工资的比例为48.55%，属于城乡低保、农村“五保”、城市“三无”对象的分别占11%、8.6%、7.4%，存在资金短缺、地域失衡等现实问题。
二、当前我国失能失智老人长期照护面临诸多挑战
第四次全国城乡老年人生活状况抽样调查结果显示，我国失能、半失能老年人口约为4063万人，占老年人口的18.3%。我国老龄化已呈现出“三个1/5”的特点，即每5个人中就有1个老龄人口;每5个老龄人口中就有1个失能、半失能或失智老人;每5个失能、半失能老人中就有1个需要专业机构长期照护的老人。但在公共政策保障方面，我国老年健康保障制度总体上仍滞后于人口老龄化和社会发展的要求，政策效率不高，尤其是失能老人、残疾老人迫切需要的长期护理保险制度尚未建立，老年人的长期护理费用来源缺乏制度性保障。
现有政策针对性不强。从照料政策看，保障对象过于宽泛。各级政府在机构养老、社区养老等方面出台了不少政策，也投入了大量保障资金，但从总体上看缺乏针对性。一般老人进入老龄阶段保障没有问题，疾病有医保，吃饭有退休金。但一旦因失能失智需要护理，老年人及其家庭便极易陷入经济困境。目前医保政策与老龄护理报销制度尚未有效衔接，我国失能失智老人长期照料系统尚未建立起有针对性的政策制度。
专业服务机构不足。总的来看，我国失智照护、安宁疗护等机构严重缺乏，数量有限且地区分布不均。据统计，2017年我国至少有1000万失能老人需要长期照护床位，但目前可用床位还不到130万张。我国有注册登记的养老机构2.8万家，其中仅有20%的养护型、医护型机构能为失智老年人提供其所必需的护理服务。从服务资源看，地域分布不均衡，东部多于西部，城市多于农村，尤其是专业性失智症照护机构集中分布在北京、上海、天津等有限地区。加之民办养老服务机构服务价格偏高，难以适应普通失能失智老人的现实需要。
社区服务缺乏，家庭功能弱化。“以居家养老为基础、社区照料服务为依托、机构养老服务为支撑的具有中国特色的为老服务体系”，是中央提出的顶层设计。居家养老是符合我国国情的主流养老方式，而社区则是养老服务的重要依托。但目前，快速城市化压缩了社区公共服务空间，社区养老服务中心缺乏建设和运营经费。同时由于家庭结构小型化、少子化、空巢化的变迁，使得传统的家庭养老功能弱化，尤其是独生子女家庭不堪重负。社会力量参与居家养老和社区养老服务的水平、意愿较低，也在一定程度上加剧了“重机构、缓社区、轻居家”状况。
专业服务人才短缺。养老服务人员总体数量不足，尤其是基层人才严重缺乏。按照国际惯例，每3位老人需要1名护理人员。以我国4000万失能老人为基数测算，护理人员需求约在1000万人，加上失智老人则需求更大。此外，护理“人才荒”、人才分布不均衡等问题并存。部分机构护理人才充足，供给过剩，而部分机构受限于年龄、学历等因素，无奈采取老人“养”老人的方式。
健康教育和预防干预有待加强。截至2018年，我国人均健康预期寿命仅为68.7岁，老年人平均有8年多的时间带病生存，患有一种以上慢性病的比例高达75%，患病人数接近1.9亿，失能和部分失能老年人超过4000万。面向老年人及其照护者的宣传健康教育，包括失能预防核心信息宣传，尤其是老年人群重点慢性病的早期筛查、早期干预、分类管理等亟待加强。
三、政府公共服务视域下的构建失能失智老人长期照护体系的对策建议
在实施积极老龄化国家战略方面，应确立“失能失智老人优先”的政策。在制定老龄化公共政策方面，应优先考虑失能失智老人长期照料系统建设，通过入住机构或家庭介护等多种方式，实现政府托底、重点保障、适度普惠，更好地实现老有所养。
完善整体规划和相关政策，为长期照料提供政策支撑和福利经费支撑。加快研究制定全国失能失智老人长期照料体系的整体规划和相关政策，研究建立长期照护服务项目、标准、质量评价等行业规范，完善居家、社区、机构相衔接的专业化长期照护服务体系。完善全国统一的老年人能力评估标准，制定全面失能老年人补贴制度，建立完善“失能失智老人优先”的配套政策和保障机制。优化高龄失能老人家庭赡养制度，增加家庭福利和护介补助，以政策和法律引导子女履行老年人长期照护的义务和责任。建立长期护理保险制度是应对老龄化挑战的重大制度创新。
加快建立符合我国国情、与我国经济社会发展水平相适合、独立于医疗保险之外并具有社会保险性质的长期护理保险制度。加快实施长期护理保险制度试点，推动形成符合我国国情的长期护理保险制度框架。鼓励发展商业性长期护理保险产品，为参保老人提供个性化长期照护服务。南通、常州等市在江苏率先试点，并在探索护理保险资金筹集渠道、分担比例和管理办法等方面已取得成功经验。从全省情况看，应进一步推进完善个人缴费、财政补助、医保基金划转等多渠道筹资办法，建立规范，制定标准，细化规则，加快推进失能失智老人长期护理保险制度全面实施。
加快建设照护中心，提供专业机构支撑。加快构建各级政府财政托底、省市县乡联网、医养融合的失能失智老年长期照料专门机构。重点为城乡失能失智老人、80岁以上有困难的老人、特困家庭的老人提供专业化、普惠制、低收费的养老护理公共服务，尽快为高龄失能群体构建“横向到边、纵向到底”的托底保障体系。同时，建立多元体制的民办照护机构，积极引导社会资本向高龄失能老人群体照护机构倾斜。
推动社区治理和护理职业队伍建设，提供服务载体支撑和专业人才支撑。鼓励和支持城乡社区社会组织和相关机构为失能老年人提供临时或短期托养照顾服务，支持社区嵌入式养老服务机构发展。探索建立机构、社区和居家养护相结合的工作机制，形成畅通合理的转诊制度。适应老龄化要求，推进老年宜居社区建设，加强社区、家庭的适老化设施改造，提高社区治理水平，促进优质宣传教育、医疗服务、中医药等资源向社区和家庭延伸。
引导普通高校和职业院校开设相关专业和课程，增加从事失能老年人护理工作的人才数量。在基层特别是街道(乡镇)、社区(村)，开发一批养老服务岗位，优先吸纳就业困难人员、建档立卡贫困人口和高校毕业生就业。完善养老护理行业准入机制、专业人员职称晋升机制、培训机制、职业资格认证制度，建立以技术技能价值激励为导向的薪酬分配体系，切实提高从业人员的社会地位和工资福利待遇。
完善老年人口信息系统，提供诊疗技术支撑。失能失智老人长期照料体系覆盖城乡，需要联网运行的大数据支撑。一方面，要加强全国老龄人口基础老年信息调查，加快建立养老服务大数据网络系统，打造具有各地特色的智能化失能老人长期照料在线管理服务平台，办好各级各类“虚拟养老院”。加强线上线下服务互动，满足多层次、多样化健康养老需求。完善居民电子健康档案并加强管理，为失能失智老人综合管理、长期照料等提供综合性信息数据平台支撑。另一方面，要加强疾病诊疗，建立健全以基层医疗卫生机构为基础、以老年医院和综合性医院老年医学科为核心、以相关教学科研机构为支撑的老年医疗服务网络，推动老年医疗服务从以疾病为中心的单病种模式向以患者为中心的多病共治模式转变。建立老年慢性疾病长期处方制度。鼓励医疗卫生机构为居家失能老年人提供家庭病床、巡诊等上门医疗服务，实施基本公共卫生服务项目，为失能老年人上门开展健康评估和健康服务。
结合医改，整体推进老年健康服务改革。在服务机构方面，持续开展前瞻性医养结合改革实践，加强护理、康复医疗机构建设，提高基层医疗卫生机构护理床位比例，充分发挥康复医疗在老年医疗服务中的作用，为老年患者提供早期、系统、专业、连续的康复医疗服务。在绩效考核方面，将老年人健康管理作为基本公共卫生服务项目绩效评价的重要内容，把老年人满意度作为重要评价指标。县(市、区)卫生健康行政部门要落实对绩效评价的主体责任，并定期组织开展绩效评价。在预防干预方面，建立健全老年人失能预防体系，优化家庭医生签约服务，积极开展阿尔茨海默病、帕金森病等神经退行性疾病的早期筛查和健康指导，实施失能失智预防项目，宣传失能预防核心信息，降低老年人失能失智发生率。
依托先进技术，完善技术服务体系。一是加强老年医学学科建设。支持老年健康相关预防、诊断、治疗技术和产品研发。有条件的二级及以上综合性医院开设老年医学科，到2022年，二级及以上综合性医院设立老年医学科的比例力争达到50%。二是加强老年健康相关科研工作。研发综合防治适宜技术、指南和规范，研发老年人可穿戴健康支持技术和设备。积极引进和推广国际先进技术，并进行再创新。如江苏省计划生育科研所牵头的中法合作“精神运动康复学诊疗术在儿童和老年等人群中的应用研究”项目(BM2018033-1)，引进法国精神运动康复诊疗技术，对老年人群中发病率较高的阿尔茨海默病等国际难题联合攻关，探索中国化的精神运动康复学诊疗方法体系，促进失能失智相关诊疗的技术和服务模式创新，促进科技成果从实验室走入基层和家庭。
三是推进智慧健康养老服务。充分利用现有健康、养老等信息平台，对接各级医疗卫生及养老服务资源，打造覆盖家庭、社区和机构的智慧健康养老服务网络。实施智慧健康养老产业发展行动计划，支持研发家庭照护、安防监控、情感陪护等智能服务机器人，大力发展健康管理、检测监测、健康服务、智能康复辅具等智慧健康养老产品和服务。充分运用互联网、物联网、大数据等信息技术手段，创新健康养老服务模式，提升健康养老服务覆盖率和服务效率。
创新服务机制，探索建立从居家、社区到专业机构的失能老年人长期照护服务模式。一是探索建立长期照护服务模式。推动居家、社区和机构养老融合发展，支持养老机构运营社区养老服务设施，上门为居家老年人提供服务。将失能老年人家庭成员照护培训纳入政府购买养老服务目录。组织养老机构、社会组织、社工机构、红十字会等开展养老照护、应急救护知识和技能培训，面向居家失能老年人照护者开展应急救护和照护技能培训，提高家庭照护者的照护能力和水平。二是继续深化公办养老机构改革。充分发挥公办养老机构、公建民营养老机构兜底保障作用，在满足当前和今后一个时期特困人员集中供养需求的前提下，重点为经济困难失能失智老人、计划生育特殊家庭老人提供无偿或低收费托养服务。三是提升政府投入精准化水平。
通过政府购买服务、发放运营补贴等方式，支持相关机构接收经济困难的高龄失能老年人。将养老服务纳入政府购买服务指导性目录，全面梳理现行由财政支出安排的各类养老服务项目，以省为单位制定政府购买养老服务标准，重点购买生活照料、康复护理、机构运营、社会工作和人员培养等服务。四是推动医养康养探索。探索医疗卫生和养老服务的资源整合和服务衔接，重点为失能的特困老年人提供医养结合服务。鼓励有条件的医院为社区失能老年人设立家庭病床，建立巡诊制度，积极探索基层卫生机构与社区居家养老深度融合的新途径，通过开设家庭养老床位，扩大社区日间照料、助餐、助浴、助医等服务功能，为失能失智老人提供相应的居家长期照护。
作者：许豪勤
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