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摘要：目的：通过对儿科门诊常见小儿腹泻(轻中度等渗脱水)患儿的临床特点的分析，来做好诊治小儿腹泻的第一步:判断与评价。方法：通过对儿科门诊小儿腹泻患儿临床症状的观察，找出这些患儿发病的内在因素、外在因素以及非感染因素，诊断并归类小儿腹泻的类型，判断脱水的严重程度，以便患儿减少腹泻的发生。结果：接受治疗后的患儿排便次数减少至正常，腹泻、呕吐症状在短期内好转，皮肤弹性改善，体温逐渐恢复正常。
关键词：小儿腹泻;临床特点;判断与评价
急性腹泻是一种世界性的常见疾病,全世界每年儿童腹泻发病达15亿例次以上,导致约160万5岁以下儿童死亡,其中大多数死于脱水和电解质紊乱。口服补液治疗在纠正腹泻脱水和降低患儿死亡率方面具有重要意义[1]。
1 临床特点
1.1 临床表现 (1)轻型腹泻：起病可急可缓，精神尚好，以胃肠道症状为主，大便每日10次左右，为黄色或黄绿色稀水便，有时伴有少量粘液，量不多，偶有呕吐，无明显脱水及全身中毒症状。(2)中重型腹泻:常急性起病，除有较重的胃肠道症状外，还有明显的脱水，电解质和酸碱平衡紊乱表现及全身中毒症状。
1.2 临床病程 (1)急性腹泻：病程〈2周。(2)迁延性腹泻：病程2周-2个月。(3)慢性腹泻：病程〉2个月。
2 常见病因
2.1 内在因素 (1)婴幼儿时期: 胃肠道发育尚未成熟，胃酸分泌明显较成人少，杀菌能力差。夏秋季节天气较热，出汗较多，不显性失水增加，机体对水分的需求增加，而大量饮水或进食饮料，会使胃酸进一步稀释，摄入的致病菌不易被胃酸杀灭，从而易发生腹泻。(2) 小儿时期，由于生长迅速，对营养的需求量大，而通常营养物质的摄入需经过胃肠道来消化吸收，因此肠胃负担相对较重，更容易发生消化功能紊乱，导致腹泻发生。(3) 小儿时期胃肠道中各种消化酶较少，不利于食物消化，易引起消化不良，继而导致腹泻。
2.2外在因素 ①肠道内感染的常见病原有病毒、细菌、真菌以及原虫等，其中以病毒和细菌感染最为常见。病毒感染常见于秋冬季节，而夏季细菌感染较为常见。肠道内感染引起的腹泻往往临床症状较重，除胃肠道症状外，还有较明显的脱水，电解质、酸碱平衡紊乱及全身感染中毒症状(如发热、烦躁或萎靡、嗜睡，甚至会出现惊厥、昏迷、休克、中毒性脑病而危及生命)。② 肠道外感染常见于呼吸道感染，如上呼吸道感染、急性扁桃体炎、支气管炎、肺炎、中耳炎、泌尿系感染等，其引起的腹泻通常临床症状较轻，多以胃肠道症状为主，表现为大便次数增多、水分增多(呈稀糊便、蛋花样便、水样便等)，可伴有溢乳、呕吐及食欲不振，无脱水及全身中毒症状，多数可在数日内痊愈[1]。
2.3非感染因素 ①喂养不当(进食过多、过少、突然改变饮食品种等);②食物过敏或食物不耐受;③环境或气温变化;④药物因素等。
此外，夏秋季节气温较高，细菌易滋生和繁殖，若食物的制作和保存不当，也容易导致腹泻发生。
2.4等渗脱水 失钠≈失水，腹泻 130～150 细胞外为主 (1)一般失水症状与体征(2)口渴，尿少，皮肤弹性差、重者休克。(3)尿比重正常。
(一)感染性腹泻
大多数病原微生物通过食入污染的水、食物或通过污染的手传播而进入消化道。当机体的防御功能下降、大量的微生物侵袭并产生毒力时可引起腹泻。如轮状病毒侵入肠道后，使小肠绒毛细胞受损，小肠粘膜回收水、电解质能力下降引起腹泻;同时，继发的双糖酶分泌不足，使肠腔内的糖类消化不完全并被肠道内细菌分解，使肠液的渗透压增高，进一步造成水和电解质的丧失，加重腹泻。细菌感染所致腹泻包括肠毒性肠炎、侵袭性肠炎。而致病性大肠埃希菌不产生肠毒素及侵袭力，发病机制尚不清楚。
(二)非感染性腹泻
主要是由饮食不当引起，以人工喂养的患儿为主。当摄入食物的量、质突然改变超过消化道的承受能力时，食物不能被充分消化吸收而堆积于小肠上部，使局部酸度减低，肠道下部细菌上移和繁殖，造成内源性感染和消化功能紊乱，肠蠕动增加，引起腹泻及水电解质紊乱。
腹泻相似的临床表现
1.轻型腹泻 多为饮食因素或肠道外感染引起。主要表现为食欲不振，腹泻，偶有恶心或呕吐。一般无全身症状。一天大便可达十次左右，每次大便量少、呈黄色或黄绿色，粪质不多，水分略多时大便呈 “ 蛋花汤 ” 样。大便镜检可见大量脂肪球和少量白细胞。
2.重型腹泻 多为肠道内感染所致。起病较急，除食欲不振、腹泻呕吐等较重胃肠道症状外，还有脱水、电解质紊乱及发热等明显的全身症状。
(1)胃肠道症状 食欲低下，常伴有呕吐，严重者可吐咖啡样液体。腹泻频繁，每天十次至数十次。大便呈黄绿色水样、量多，可有少量粘液。大便镜检可见脂肪球及少量白细胞。
(2)水、电解质和酸碱平衡紊乱症状
1)脱水：由于吐泻丢失体液和摄入量的不足，导致不同程度脱水(参阅第五章第三节)由于腹泻时水和电解质两者丧失的比例不同，从而引起体液渗透压的变化，即造成等渗、低渗或高渗性脱水。临床上以等渗性脱水最常见。
2)代谢性酸中毒。由于腹泻丢失大量碱性物质，摄入热量不足引起酮血症;血容量减少，血液浓缩血流缓慢，使组织灌注不良、缺氧和乳酸堆积;肾血流不足，尿少，酸性产物潴留等，因此，腹泻时，绝大多数患儿都存在代谢性酸中毒，脱水越重，酸中毒越重。
3)低血钾：由于腹泻、呕吐丢失大量钾及钾摄入不足，中、重度脱水患儿都有不同程度缺钾。但在纠正脱水酸中毒前，由于血液浓缩、酸中毒时细胞内钾向细胞外转移及尿少致排钾量减少等原因，虽体内钾总量减少，但血钾多数正常。当输入不含钾的溶液时，随着血液被稀释、酸中毒被纠正和输入的葡萄糖合成糖原使钾从细胞外向细胞内转移、利尿后排钾增加以及大便继续失钾，血钾迅速下降。一般当血钾低于3.5mmol/L时，即出现不同程度的缺钾症状。
4)低钙、低镁、低磷血症： 腹泻较久、营养不良或有活动性询楼病的患儿，当脱水和酸中毒被纠正时，大多有钙、磷缺乏，少数可有镁缺乏。低血钙(低血镁)时表现为手足搐搐、惊厥;重症低血磷时出现嗜睡、精神错乱或昏迷，肌肉、心肌收缩无力等，应注意纠正。大多数小儿腹泻缺磷一般不严重，故不需要另外补充磷盐即可恢复。
3.纠正水和电解质紊乱
(1)口服补液
(2)静脉补液：用于中、重度脱水或吐泻频繁或腹胀的患儿。
l)第 1天补液：
①输液总量：一般轻度脱水约 90-120ml/kg，中度脱水约 120-150ml/kg，重度脱水约150-180ml/km.②溶液种类;根据脱水性质而定。等渗性脱水用1/2(2：3：1溶液)张含钠液;低渗性脱水用2/3(4：3：2溶液)张含钠液;高渗性脱水用1/3(1：2溶液)张含钠液。③输液速度：主要取决于脱水程度和大便量，遵循先快后慢原则[2]。
2)第2天及以后的补液：一般可改为口服补液，如腹泻未纠正仍需静脉补液者，依具体情况估算。一般生理需要量为每日 60～80ml/kg.
(3)纠正酸中毒：重度酸中毒或经补液后仍有酸中毒症状者，应补充碳酸氢钠或乳酸钠碱性溶液。
(4)纠正低钾血症：一般按每日 3～4mmol/kg(相当于氯化钾200～300mg/kg)补给，缺钾症状明显者可增至4～6mmol/kg，轻度脱水时可分次口服，中、重度脱水予静脉滴入。
(5)纠正低钙或低镁血症：静脉缓注10%葡萄糖酸钙或深部肌内注射25%硫酸镁。
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