本文摘要：内容提要：自我国长期护理保险开展试点以来，该险种在缓解失能家庭经济压力、解放失能家庭劳动力、盘活照护服务资源方面取得良好成效，受到失能人员和家属的普遍欢迎，得到社会各界的广泛赞誉，填补了我国社保制度的一项空白。同时，实践中存在着制度模式不
内容提要：自我国长期护理保险开展试点以来，该险种在缓解失能家庭经济压力、解放失能家庭劳动力、盘活照护服务资源方面取得良好成效，受到失能人员和家属的普遍欢迎，得到社会各界的广泛赞誉，填补了我国社保制度的一项空白。同时，实践中存在着制度模式不统一、筹资机制过于依赖医疗保险基金、各地保障范围差异大、评估标准不统一，以及护理服务供给难以满足需求等问题。建议将长期护理保险纳入社会保障体系建设，按照独立的新型社会保险要求，建立社会、个人、政府三方责任共担，保基本、广覆盖、可持续、多层次、医养结合、城乡统筹的长期护理保险制度模式。
关键词：长期护理保险人口老龄化护理服务
长期护理保险制度是参保人因年老、疾病、伤残等原因长期处于失能状态时，为其提供服务保障的制度安排，重点解决重度失能人员基本生活照料和与之密切相关的医疗护理所需的费用。面对人口老龄化中失能人员长期护理这个突出问题，我国在“十三五”规划中提出了“探索建立长期护理保险制度，开展长期护理保险试点”的要求。自2016年启动第一批长期护理保险制度试点以来，整体运行平稳，取得初步成效。青岛市、成都市及山东省作为国家第一批试点城市和重点联系省，积极探索，大力推进长期护理保险制度建设，形成了地方经验和特点。笔者对青岛市和成都市长期护理保险制度进行了调研，结合全国扩大试点的部署情况，对“十四五”规划中长期护理保险制度的定位、试点推进、政府职能等问题进行探讨。
一、试点城市长期护理保险的主要做法
2012年，青岛市在全国率先探索建立医养康护相结合的长期医疗护理保险制度，成为我国最早开展试点的城市。成都市于2017年7月正式启动长期照护保险试点。从已开展试点地区情况来看，各试点地区在长期护理保险参保人群、筹资来源、保障水平、支付政策等核心制度框架设计上，既有共同之处，也有各自特点。首先，建立了多方共担筹资机制。
目前，长期护理保险资金通过职工医保统筹基金、单位补充医保资金、个人缴费及财政补助、福彩公益金等渠道解决，并规定个人缴费不低于筹资总额的30%，医疗保险基金是长期护理保险资金的主要筹资渠道。筹资以从基本医保基金划转资金为主，超过一半的试点地区财政给予一定补助，少部分地区规定个人需缴费，年人均筹资标准大多在100元左右。青岛和成都均实行比例筹资，规定了财政补助标准，并实行一次性启动资金划拨。
青岛市长期护理保险筹资结构中，医疗保险基金占筹资额的65.9%，财政资金不到10%，个人缴费约为24%-26%左右。成都市分年龄段实行差异化缴费，按40岁以下、40岁至法定退休年龄及退休三个年龄段，分别以职工医保缴费基数的0.1%、0.2%、0.3%确定个人缴费责任。目前，包括青岛和成都在内试点城市的长期护理保险基金当期结余较多。究其原因：一是长期护理保险制度运行起步阶段，政策知晓率还不高，失能人员护理待遇需求有逐步释放的过程;二是长期护理保险基金按年度筹集，享受待遇人员中持续有大量的新增人员，待遇支付陆续发生，加之部分已享受待遇的失能人员未完成结算;三是部分经办机构未与商业保险机构结算综合服务费;四是地方为防范基金风险对评估和待遇支付把关较严。其次，建立了标准支撑的评估体系。改造国际通用的等级评定量表，结合试点城市实际制定等级评估标准。
通过日常生活能力评定、疾病状况、精神状态、社会参与等多个维度，综合判断失能程度。2020年青岛市评估为三、四、五级的认识分别占50%、20%、30%;成都市结合本市实际，综合考虑社会支持度、认知能力和疾病等情况，创新构建涵盖“身 体—精神/认知—沟通/社交”的本土化失能综合评定量表，自主研发创建成都市长期失能照护等级评定标准。通过数字化评定过程，建立一体化的信息系统。将长期失能照护等级评定标准植入信息系统，实现评估员采集信息，系统自动生成失能评定结果，确保失能评定工作的客观公正，化解评估员现场评估风险。通过长期失能照护等级评定标准，将重度、中度失能再分为一级、二级、三级，设置对应的照护服务和待遇支付标准。
第三，建立普适性与个性化相结合的照护内容，科学制定长护险服务项目和标准。如《成都市长期照护保险服务项目和标准》，包含生活照料、护理照护、风险防范、功能维护四大类共31项服务项目，为失能人员提供具有普适性基础服务项目和必选固定项目，供申请人(或法定监护人)根据失能实际情况选择。第四，重视信息系统建设，实施智能化和网络化管理。各试点城市开发了长期护理保险信息管理系统，加强部门间信息共享，确保基金安全;建立智能供需网络服务平台，开通在线业务办理通道，为失能老人及家属提供便捷的经办服务;推广应用智能移动设备，实现失能人员与家属、照护机构与服务人员、照护保险服务中心、医保经办机构、辅具租赁公司等环节的互联互通。
青岛市建立信息化全流程网上经办机制，实现待遇申请、等级评估、费用审核拨付等服务全程零跑腿;建立信息化智能监管机制，通过手机智能监管APP、GPS定位、指纹图像采集等技术手段，在申请受理、失能评定、服务监管、质量评价过程中实现全程智能监控。成都打造一体化的信息系统，建设全市统一的长期照护保险基础资源库、信息管理平台和支持多用户业务的移动终端应用，完成业务流程线上和线下的有机融合，实现厅网一体化，参保群众足不出户即可办理业务。
综上所述，各试点城市长期护理保险制度框架基本建成。试点城市按照文件要求，重点围绕长期护理保险政策体系、标准体系、管理办法和运行机制等四个方面进行探索。建立起了以社会互助共济方式筹集资金，为长期失能人员的基本生活照料和与之密切相关的医疗护理提供资金或服务保障的社会保险制度。具体实践中，试点地区均从职工医保参保人群起步，逐步将居民医保参保人群纳入保障范围;探索通过个人、单位、财政、慈善捐赠等途径筹集资金，初步建立了稳定的多渠道筹资机制;基金支付水平总体上控制在70%左右，并通过制定差别化待遇保障政策，鼓励优先使用居家和社区护理服务;建立健全基金管理、服务管理、经办管理等运行机制，确保提供优质高效护理服务。
从长护险试点成效看，一是切实减轻失能老人家庭经济压力和护理负担，符合政策规定的护理费用个人负担30%以下。二是引入社会资本促进了养老服务业和健康产业发展。据不完全统计，15个试点城市新增协议护理定点机构2400余家，从业人员增至11万人，共计吸引社会资本进入相关产业投资近百亿元。三是初步探索形成了商业保险机构经办社会保险的路径和方法。截至2019年底，15个试点城市和2个重点联系省份的参保人数达9815万人，其中以职工为主，占比约为68%。基金收入176.85亿元，支出112.24亿元，累计享受待遇人数约110万人。15个试点城市中享受居家和机构护理待遇人数分别约占65%和35%,以居家为主的护理服务形式基本形成。
二、长期护理保险试点取得的基本经验
(一)建立多元化、多渠道的筹资机制是护理保险制度可持续发展的基础
长期护理保险起源于医疗保险，这是制度起步阶段的必然选择。各试点城市对护理保险的资金来源、保障水平、运行管理等都缺乏足够的经验。因此，只能依托医疗保险的运行体系探索前行。从保障内容看，护理保险与医疗相关但又不完全重合，主要是为长期失能失智人员提供基本生活照料和与之密切相关的医疗护理。这就决定了护理保险的资金来源虽然需要依靠医疗保险，但又不能仅仅依靠医疗保险，建立多元化、多渠道、权责对等的长效筹资机制是护理保险可持续发展的必要要求。
目前，在不增加企业和个人负担的基础上，各试点城市通过调整基本医疗保险统筹基金和个人账户结构，建立个人、单位、政府三方共担的筹资机制。成都市秉持权利义务对等原则，实行个人账户划转费率与失能风险挂钩。一是个人缴费分年龄段按比例筹资，体现权责对等;二是单位缴费由基本医疗保险统筹基金按比例划拨，体现社会共济;三是财政对退休人员缴费进行补助，既体现政府责任，又合理控制财政压力。目前，15个试点城市中主要筹资来源：医保基金占70%左右;个人账户划转或者缴费约占20%左右;财政占10%左右。
(二)构建专业化的照护服务体系是失能失智
人员享受精准照护服务的载体就如医疗保险需要医疗服务体系作为载体一样，护理保险的发展也需要完备的照护服务体系作支撑。青岛市通过前期医疗保险和护理保险延伸至社区，基层医疗和民营服务机构承担了相应各项业务，经过市场化机制培育了较好的照护服务提供方。成都市注重培育多元化的养老照护市场。鼓励商保公司与多业态、多层次的照护机构签订合作协议，为失能人员提供专业化的照护服务，引导社会资本进入养老服务产业。截至目前，共有协议照护机构68家，分布成都市23个区(市)县。以此为杠杆，多家商保公司斥资逾80亿元，在成都加速布局养老服务产业。但总体来看，照护服务体系建设滞后目前是目前护理保险制度实施中的一个短板。这个短板使广大失能失智人员无从寻求专业化的服务提供方，只能选择居家自理;这个短板也使护理保险制度在农村地区无从落地，难以惠及农村失能失智居民。
(三)社商合作是实现长期护理保险经办管理高效运行的重要途径
试点城市实行商业保险机构参与项目承办。青岛、成都两市均通过保险机构主动承办，较好地发挥了保险机构在政策落地、组织实施、资金安全等方面的重要作用，形成了多方共赢的局面。政府通过引入社会力量参与，推进服务质量社会化管理，服务水平不断提升。目前保险公司参与长期护理保险试点服务的模式有风险保障型和管理服务型两种;主要承保模式分为独家承保、分区共保和份额共保三种，参与服务内容广泛。保险公司的经办职责由最初的费用审核、资金给付结算、协助稽核等简单职能，逐步扩展到了参保人需求等级评估等核心职能。
在专业服务方面，保险公司建立了体系化管理，覆盖人员及档案管理、评估、稽查流程等，做到经办专业化、标准化。随着护理保险作为单独险种地位的逐步做实，“基金单独建账，单独核算”对深化社会保险与商业保险的合作层次提出了新的要求。社商合作将不仅仅是停留在委托经办层面，而是真正建立起由政府制订规则、实施监管，商保公司对基金运行和经办服务全面负责的合作模式，形成责、权、利相统一的社商合作模式。
三、长期护理保险试点存在的主要问题
(一)多元的筹资机制有待进一步完善
受当前经济增长趋势影响，企业要求降低社会保险费率、减轻运行负担的呼声较高;公共财政增加保障民生支出的压力持续增大。长期护理保险筹资依赖医保基金，可持续性和稳定性不足，多元筹资机制的建立尚待进一步探索。山东省各市基本上以职工医保基金和个人缴费为主，财政和福彩公益金出资较少，多数市财政资金不超过10%。从长远来看，受人口老龄化、疾病谱变化、新医疗技术应用等因素影响，医保基金可持续面临着较大压力。当前居民医保基金收支平衡面临压力，个别市甚至出现当期超支，依靠居民医保基金建立居民长期护理保险难以支撑。筹资渠道亟待多元化，应坚持财政支持、单位和个人缴费的社会保险基本筹集原则。同时，在医保基金划入时适当“节流”，在整合碎片化涉老资金方面广泛“开源”。例如：民政部门的高龄津贴、福彩公益金，残联部门的残疾人护理补贴等，扩充护理保险筹资来源渠道。
(二)长期护理服务体系发展与供给不足
长期护理服务体系发展相对滞后。其主要表现：一是照护服务项目有待统一。人社厅发〔2016〕80号文明确规定，长期护理保险制度重点解决重度失能人员基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理等所需费用。如何精确界定长期照护保险与基本医疗保险制度关于护理费用的保障范围，还需进一步研究。
二是护理服务提供不足。长期护理保险设立的目的是解决失能老人的长期照护问题，保险给付服务更为直接。目前服务机构和服务项目提供都还比较短缺，专业护理人员严重不足，导致有的试点城市只能以现金给付保险待遇。青岛市养老机构里失能老人与护理人员比例大约是10:1，再算上居家失能老人，与国际通行的3:1的配比差距甚远。当前，照护行业机构规模小型化、人员结构高龄化等问题普遍存在。这在一定程度上制约了照护市场的成熟发展，也成为各地持续推进长期护理保险工作面临的瓶颈问题。虽然2020年10月，人社部、民政部等五部门联合印发《关于实施康养职业技能培训计划的通知》，提出从2020年至2022年，培养培训养老护理员200万人次以上，但还是远远满足不了养老护理员的实际需求，缺口很大。
三是照护服务技能提升机制不完善。目前照护服务机构及人员缺乏专业化培训，居家照护人员受学习能力、文化水平和年龄限制，照护技能提升困难，失能人员难以得到更好照料，服务质量难以提升。总体来看，与庞大的护理服务需求相比，服务提供体系发展并不乐观。
四是长期护理服务缺乏相应激励机制。长期照护服务这一新业态缺乏相应激励机制，现有政策对照护机构、照护人员、评估人员的激励不够，导致部分参与者积极性不高，一线服务机构和从业人员在提升服务质量、配合协议要求、推广宣传政策等方面缺乏主动性，还不能在政策调研、重点难点突破、创新服务方式等方面发挥应有作用。养老护理员职业(工种)已于2017年退出国家职业资格目录，目前暂时无法开展相应鉴定工作，对养老护理员队伍培养、使用造成一定影响。养老护理行业发展不平衡，规模以上企业数量较少，符合开展企业技能人才自主评价的企业不足，难以形成规模优势。
四、对长期护理保险扩大试点的思考
(一)制度定位：从医疗保障体系组成部分走向社会保障体系组成部分在“十三五”规划纲要中，长期护理保险作为健康中国建设、健全医疗保障体系中的重要内容来安排。“十四五”规划纲要中，强调稳步建立长期护理保险制度。将长期护理保险作为医疗保障体系的组成部分来建设，意味着不仅长期护理保险跟随医疗保险参保、筹资依赖医疗保险基金结余，而且在长期护理保险待遇中，不可避免地要以医疗护理服务、而不是以生活照料为主。这不符合我国95%以上老年人居家社区养老的现实需求，同时也难以扭转大量的医疗保险基金继续支付老年人因慢性病长期住院的护理费用，使老年人因慢性病长期住院的“社会性住院”现象愈加严重。随着人口寿命的延长，这对医院救治资源的占用和医保基金的消耗将是巨大的。因而，在扩大试点过程中，应当将长期护理保险纳入社会保障体系、真正作为一项保基本、广覆盖、多层次、医养结合的社会保障制度来建设。
(二)群体覆盖范围：从覆盖城镇职工走向全民覆盖与城市相比，农村地区老年人口多、生活条件差、养老服务设施和服务供给较少，是长期护理保险制度建设最大短板。在第一批长期护理保险15个试点城市中，真正实现全民覆盖的只有青岛和上饶两个城市，其他试点城市暂时只能覆盖到职工医保的参保人。对于城乡居民的护理保险，由于居民医保基金本身的收支压力比较大，再加上近年来财政增收空间收紧，单独建立居民护理保险资金存在较大的困难。
五、几点建议
构建中国特色长期护理保险制度，对促进我国经济社会发展，完善社会保障体系，促进社会公平正义，增进人民福祉，发展医养照护服务产业等具有重要作用，是积极应对人口老龄化的重要举措。我国正处在完善应对人口老龄化政策难得的窗口期。在扩大长期护理保险制度试点过程中，应加大力度，积极探索符合国情、体现中国特色的制度模式和政策框架。
(一)加强顶层设计，促进养老服务保障政策真正落实
一是按照“十四五”规划中稳步建立长期护理保险的要求，加强顶层设计，制定专项规划。在人口寿命不断延长、带病生存的老年人越来越多的背景下，老年人失能风险具有普遍性、持续性和长期性，护理费用高、负担重，个人和家庭难以承受。建议将成年城乡居民纳入制度保障范围，提升制度的公平性。探索城乡居民“家庭账户”模式，用家庭成员集合的资金来关爱关心家庭失能老人，以“自家年轻人的缴费，保障自家老年人的身体”，探索长期护理保险的家庭互济、家庭联保模式，将中国传统的敬老爱老文化与现代保险保障制度有机地结合起来。
二是按照新农合模式建立农村居民长期护理保险制度。将农村居民纳入长期护理保险保障范围，对护理服务机构与护理人员提供财政补贴，分阶段、分步骤地逐步实行城乡居民统一的长期护理保险。这既是城乡统筹发展、公共服务均等化需要，也是让农村居民享受改革开放成果。通过对护理服务提供财政补贴，以及长期护理保险实物给付、购买护理服务，推进农村地区养老服务业的发展，巩固脱贫攻坚成果。三是建议加强部门协同，整合涉老政策资源。
一方面，整合医保、民政和残联等部门的相关服务标准，另一方面，整合包括重度残疾人护理补贴、高龄失能老人护理补贴、特困人员照料护理补贴等相关制度以及碎片化的涉老资金，实现相关制度和各类老龄津贴补贴的有效衔接。对特殊困难群体提供参保资助，形成更强制度合力，解决城乡居民护理保险资金来源问题，提高长期护理保障制度的综合效能。
(二)完善长期护理保险政策设计，激发市场、社会参与的活力
一是建议长期护理保险制度模式统一以生活照料为主、医疗护理服务为辅;居家社区照料为主、机构护理为辅;护理服务给付为主、现金支付为辅。实物给付有利于推动保险购买服务、推进地方护理服务机构和护理行业发展。
二是建立全国统一的长期护理保险基本服务项目清单和基金支付费用清单制度，对护理费、评估费、经办费、管理费、材料费、辅具租赁等相关费用，要立法明确规范并全国统一。在实行全国统一失能评估标准基础上，编制地方版护理服务项目清单及基金支付费用清单，实行全国基本版与地方补充版相结合、普适性与个性化相结合、社会保险与商业保险相衔接的运行机制，既为不同经济发展水平的地区之间实行差异化的护理服务保障水平奠定基础，也为社会保险与商业保险之间实行差异化、可选择的保障内容创造条件，为商业长期护理保险提供发展空间。同时，要尽快制定服务项目国家标准，统一项目、优化流程、规范操作。
三是优化多元筹资机制。用人单位和个人按医疗保险缴费基数0.5%-1%同比例缴费，用人单位从医疗保险缴费、而不是从医保基金结余中划转缴费，个人从医保个人账户划转，或者自主缴费。建立中央财政转移支付制度。借鉴城乡居民基本医疗保险国家财政补助做法，对经济欠发达且基金支付压力较大的统筹地区，通过中央财政转移支付的方式解决长期护理保险筹资难、基金支付压力大的问题，并适当向农村居民长期护理保险缴费补贴倾斜。
四是加强对社商合作进行指导。充分发挥商业养老保险在养老保障体系中的作用。通过政府的政策和少量资金的撬动，发挥商业保险的专业优势，进一步激发商业保险机构参与长期护理保险发展的热情和工作力度。建议将商业长期护理保险纳入税优健康险范围，出台老年人意外伤害保险配套税收优惠政策，以政策红利激发市场潜力。
同时，建议政府对长期护理保险社商合作的绩效评价、考核激励、风险防范机制等作出规范，指导各地提高经办管理服务能力和效率;健全经办规程和服务标准，优化服务流程，加强对委托经办机构的协议管理和监督检查;明确社商合作经办服务费的提取标准。加快信息系统平台建设，推进“互联网+”等创新技术应用，逐步实现与协议护理服务机构以及其他行业领域信息平台的信息共享和互联互通。
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五是鼓励社会力量参与长期护理保险。从青岛的实践可以看出，越是政策刺激，越是有社会力量参与照护服务体系;越是有照护服务体系的发育，越能够形成市场竞争，从而提高服务质量和效率。要建立部门联动机制，多渠道提高相关机构和人员积极性。比如对符合条件的协议照护服务机构给予税收优惠，发放稳岗补贴;实施护理人员岗位优惠政策;给予评估人员医学继续教育学分等激励措施。
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作者：孙洁
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