上海市长宁区2011—2020年计划生育技术服务管理情况分析

　　摘要【目的】了解近10年上海市长宁区计划生育技术服务的情况，为进一步做好计划生育技术服务和管理提供依据。【方法】基于长宁区妇幼卫生工作报表，回顾性分析2011—2020年的计划生育手术、重点人群管理、手术质量管理、避孕咨询等情况。【结果】计划生育手术量下降，人工流产(人流)术量下降，中期引产量下降，活产数下降，出生人流比下降;人流者以非本市已婚人群为主，19岁以下人流者主要为非本市未婚女性;新婚对象、社区避孕节育咨询服务量总体下降，产后避孕咨询指导水平有待提高;宫内节育器放置数、皮下埋置数减少，高效避孕方式可接受度有待提高;人流术后即刻放置宫内节育器率逐年提高;高危计划生育手术构成比总体下降，严重手术并发症依然存在。【结论】随着生育政策的调整，妇幼保健工作者要以计划生育技术服务对象需求为导向，加强对重点人群开展多形式的科普宣传，积极引导重点人群科学安排再生育;优化服务流程，加强技术人员技能培训，提高服务质量和水平，保障母婴安全。

　　关键词：生育政策;计划生育;避孕;生殖健康;再生育

　　近10年来中国的生育政策经历了几次大调整：从2011年实施的“双独”(双方均为独生子女的夫妻可以生育两个子女)、2013年实施的“单独”(一方是独生子女的夫妻可以生育两个子女)、2016年实施的“全面二孩”(一对夫妻可以生育两个子女)到2021年6月1日起实施的“全面三孩”(一对夫妻可以生育三个孩子)。

　　生育政策的不断调整不可避免地会对计划生育技术服务机构提供的计划生育技术服务产生冲击和影响，只有不断调整才能适应新政策的要求，满足人民群众的需要，持续促进生殖健康发展。本研究分析上海市长宁区2011—2020年计划生育技术服务的相关数据，探讨生育政策调整后尤其是2016年后计划生育技术服务的重点管理人群和重要的服务方式，为进一步做好计划生育技术服务和管理提供依据。

　　1资料与方法

　　1.1资料来源

　　分析资料分别来源于2011年1月—2020年12月上海市计划生育服务数量和质量季报表、终止中期妊娠情况季(年)报表、计划生育手术并发症登记表、社区避孕咨询报表、接产医疗机构住院分娩情况季报表、社区孕产妇系统保健管理报表、婚前检查和保健工作情况表等。

　　1.2方法

　　回顾性分析长宁区2011年1月—2020年12月计划生育手术、重点人群管理、手术质量管理、避孕咨询等情况，探讨生育政策调整对计划生育技术服务的影响。计划生育手术是指人工流产(简称“人流”)术(包括早孕药流、负压吸宫、钳刮、中期引产)、放(取)宫内节育器[简称“放(取)环”]术、皮下埋置(取出)术、输卵管结扎(分解)术、输精管绝育(吻合)术等。出生人流比为1年中人流数与活产数之比，即出生1个活产婴儿对应的人流数。

　　高危手术的判断2011—2019年参照《上海市节育手术和终止妊娠技术服务技术规范》[1]的标准，2020年起参照《上海市计划生育技术服务规范》[2]的标准。计划生育手术并发症是指在计划生育手术中因各种原因造成的术中或术后生殖器官或临近器官和组织的损伤、感染等病症，包括子宫穿孔、出血、感染、继续妊娠、人流不全、药流不全、药流失败、宫颈撕裂、子宫破裂、肠管损伤、膀胱损伤、阴囊血肿等[3]，本研究仅分析严重手术并发症并需要各级机构进行评审讨论的病例。

　　1.3统计学分析

　　采用Excel2007软件处理数据，计数资料以例数(或例次数)及构成比(%)或百分比(%)进行描述比较。

　　2结果

　　2011—2020年长宁区计划生育手术总量下降明显，除了皮下埋置术有所上升外，其他各类手术量均下降。

　　2.1二孩政策对人流术的影响

　　2.1.1出生人流比的变化2011—2020年长宁区出生人流比总体呈下降，尤其是2016年二孩政策实施之年下降明显。

　　2.1.2人流类别构成比的变化

　　2011—2020年长宁区各类人流术中负压吸宫术的构成比最大，每年均在90%以上，2015年最高，为94.48%，2020年下降至91.69%;早孕药流术构成比先下降至2015年的2.31%，其后又有所上升，近4年均在4.5%左右;钳刮术的构成比波动不大，构成比也较小，基本维持在1%左右;中期引产术的构成比逐年下降，2016年后基本维持在2.5%左右。

　　2.2人流对象的一般人口学特征

　　2.2.1重点人群依然为非本市户籍人口，并逐渐向已婚人群偏移人流者中非本市户籍人口的构成比每年均在75%左右，本市户籍人口仅占25%左右;已婚人群的构成比2011—2015年在60%以下，2016年及以后构成比上升明显，2017—2020年均在70%以上;非本市户籍已婚人群的构成比从2011年的39.05%逐年上升到2020年的50.49%。

　　2017年开始收集统计19岁以下未婚女性的人流数据，其中非本市户籍19岁以下未婚女性2017—2020年的人流数分别为75、88、84和44例，构成比分别为0.57%、0.72%、0.77%和0.51%;本市户籍19岁以下未婚女性2017—2020年的人流数分别为9、6、8和5例，构成比分别为0.07%、0.05%、0.07%和0.06%。

　　2.2.2中期引产人群以非本市户籍已婚人群为主，且已婚人群构成比逐年下降2011—2015年中期引产者中非本市户籍人口的构成比为75.06%～82.27%，2016—2020年下降到62.66%～69.04%;中期引产者中非本市户籍已婚人群的构成比高于本市户籍已婚人群;中期引产中非本市户籍已婚人群的构成比从2011年的48.52%下降到2020年的31.42%，而未婚人群构成比变化不大。

　　2.3计划生育手术质量管理情况

　　2.3.1高危手术管理情况2011—2015年，高危人流术数量总体呈下降趋势，高危人流术占比在30%以上，2016年后下降明显，2019年下降到20%左右;高危放环术的数量总体波动不明显，占比在20%左右;高危取环术的数量总体呈下降趋势，占比由高到低再升高，最低在2016年(6.45%);2020年高危因素标准修改后，人流术、放(取)环术的高危数、占比都有明显增高(表10)。

　　2.3.2计划生育手术严重并发症发生情况2011—2020年，发生计划生育手术严重并发症19例，发生率为0.72/万;严重并发症以手术出血为主，共13例，均为人流术出血，其次为脏器损伤4例(主要为子宫穿孔)，继续妊娠和感染各1例。19例严重手术并发症经区级评审，Ⅲ级(不可避免)17例，Ⅱ级(创造条件可以避免)2例。

　　3讨论

　　近10年来，我国的生育政策已逐步调整为鼓励生育但依然有所限制的计划生育政策,但生育政策的一再开放尤其是2016年“全面二孩”开放后出生人口并没有出现预期的“井喷”现象，生育率依然走低[4-5]，生育二胎意愿并不强烈[6]。鼓励生育并不意味着不再需要计划生育技术服务，实际生育率的走低又恰恰提示更要做好计划生育技术服务[7]。计划生育技术服务管理作为母婴保健技术管理的重要内容之一，服务内容主要是围绕强化避孕节育措施的有效使用以减少意外妊娠和不必要的人工终止妊娠，降低因终止意外妊娠带来的身体损害，减少重复人流率的发生，同时做好手术质量控制，降低手术后近远期并发症如子宫穿孔、宫腔黏连、闭经等，降低不孕、异位妊娠及围产期风险[8-11],促进生殖健康，保障母婴安全。

　　本文数据显示，2011—2020年，长宁区计划生育手术总量下降，与胡晓宇[12]、孙旭红等[13]报道的上海市、无锡市的情况一致，出生人流比也呈下降趋势，说明生育政策对人流术产生一定程度的影响。但2016年后计划生育手术量缓慢下降，“全面二孩”政策对计划生育手术量下降的影响逐渐减弱。人流手术量下降，而生育率也下降，与整个社会生育意愿下降可能有关[14]，避孕意识逐渐觉醒，需求将会有所增加，有效避孕措施的深度推广和落实需要提到工作日程上来。

　　避孕节育措施对实施独生子女政策，有效抑制人口过快增长发挥了重要的作用，尤其是放置宫内节育器和人流术，是多数育龄期妇女尤其是农村妇女的非意愿选择。随着避孕技术的快速发展，可供选择的避孕方法和种类也越来越多[15]，避孕方法知情选择工作的大力推进使较多的育龄期妇女自主选择避孕方法成为可能。但有文献报道育龄期妇女避孕措施使用率逐年下降[16]，尤其是“全面二孩”政策后，长效永久避孕方法的使用率直线下降，长效可逆的避孕方法如宫内节育器的使用率也下降明显[16]。

　　本文结果显示，近10年放环手术量逐年下降，虽然取环人数也逐步减少，但放置取出数逐渐持平，可见推广育龄期妇女自主选择落实宫内节育器存在较大困难。同时，社区避孕节育咨询量下降，说明人们的生殖保健意识并没有随着经济的发展而同步提升，对人流的危害依然认识不足，对长效永久及长效可逆的避孕方法比较排斥[17]。

　　因此要加强宣传，做好避孕咨询指导，促进有效避孕措施的落实。人流人群是重复流产的高危人群，人流后关爱(简称“PAC”)项目旨在提高育龄期妇女尤其是人流人群术后落实有效避孕措施率，降低重复流产率[16]。长宁区6家计划生育技术服务机构中，有4家机构先后参加了PAC项目，其余2家民营机构也参照PAC模式进行管理，实现了计划生育手术尤其是人流术前避孕节育咨询全覆盖，且通过咨询指导，逐步提高术后即时放环率，落实长效避孕措施[18]。本文结果显示，对于人流人群的管理，应将非本市已婚人群作为重点对象，并应尽量避免大孕周终止妊娠。

　　社区产后访视是落实产后避孕咨询,引导产妇及时落实避孕措施的有效手段[19]，但文献显示各地产后访视质量高低不一，避孕咨询的落实效果并不理想[20]。近10年长宁区产后访视工作落实较好，产妇产后访视做到全覆盖，但产后访视中避孕咨询工作有时流于形式，这可能与产后访视人员的业务水平较低有关。因此，应做好产后访视人员的避孕知识培训，提高社区避孕节育咨询指导水平，充分利用产后访视有利的工作时间窗口，做好避孕咨询和指导，帮助产妇落实适宜的避孕措施。

　　本研究显示，19岁以下未婚女性的人流量在总人流术中占比并不大，主要为非本市人口。未婚先孕及人流术对青少年的身心健康损害毋庸置疑，因此对青少年的生殖健康教育尤其是非本市人口青少年尤为重要[21]。本文数据显示，长宁区免费婚检率一直处在较低水平，能在婚检时获得避孕咨询指导的新婚对象占比较小，未接受婚检的新婚对象则成为避孕咨询指导的薄弱人群。因此，应加强宣传，提高婚检率，同时提高新婚对象的避孕意识，对于近期无生育计划的要积极落实有效避孕措施。高危计划生育手术管理和并发症预防管理一直是计划生育手术质量管理的重中之重，本文数据显示，随着人流术数量的逐年减少，高危人流术数量也逐年下降，高危人流术占比呈下降趋势，但依然不能放松对高风险手术的管理，避免发生严重后果。

　　近10年长宁区计划生育手术严重并发症的发生率高低不一，总体发生率为0.72/万，且存在创造条件可以避免的严重手术并发症，提示技术服务水平有提升的空间。综上所述，随着生育政策的调整，计划生育技术服务机构要积极主动地应对育龄妇女对避孕节育和再生育的需求，做好“以控制人口数量为主”到“以提高人口质量为重”的技术服务转型;对重点人群多形式科普宣传，积极关注并引导重点人群落实适用、经济、有效的避孕方式，科学安排再生育;优化各环节及服务流程，加强技术人员技能培训，提高服务质量和水平;做好计划生育手术尤其是高危手术管理，减少近期及远期并发症，降低再生育及围产期风险，促进生殖健康，保障母婴安全。

　　参考文献：

　　[1]上海市计划生育技术指导所.上海市节育手术和终止妊娠技术服务规范(2004年7月版)[A].(2018-09-30)[2021-04-01].

　　[2]上海市卫生健康委员会.关于印发《上海市计划生育技术服务规范》的通知[EB/OL].(2020-03-09)[2021-04-01].

　　[3]上海市卫生和计划生育委员会.关于印发上海市妇幼卫生调查制度(2017版)的通知[EB/OL].[2018-08-15].

　　[4]李伟栋,莫伟健,王平,等.生育政策调整对广州市助产机构活产数变化影响[J].中国生育健康杂志,2020,31(4):319-322.

　　作者：岳廷棉1，蔡蓓珺1，程诗洋1，孙健2

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