多发伤患者死亡的危险因素分析

　　[摘要]目的：分析急诊多发伤患者死亡的相关因素及独立危险因素。方法：回顾性分析我院急诊科2017-01—2018-12期间救治的670例多发伤患者(其中46例死亡)的临床资料，根据患者的预后分为死亡组(46例)，同时随机抽取同期多发伤生存患者60例(生存组)，对2组患者性别、年龄、致伤原因、受伤部位，受伤至就诊时间、损伤程度评分法(ISS)评分、创伤数量、是否休克、输血量等指标进行比较，并采用Logistic回归分析患者死亡的独立危险因素。

　　结果：死亡组在年龄≥60岁、高处坠落及车祸、颅脑损伤、受伤至就诊时间≥3h、ISS评分≥16分、创伤数量≥4处、休克、输血量≥4U的比例均高于生存组(均P<0.05)。其中，患者年龄≥60岁、受伤部位(颅脑)、受伤至就诊时间≥3h、ISS评分≥16分、休克为多发伤病患急诊死亡的独立危险因素。结论：上述独立危险因素应引起急诊医生的重点关注，并以此为依据制定急救预案可以降低多发伤患者的病死率。

　　[关键词]多发伤,危险因素

　　多发伤为机体同时发生的多处损伤，伤情危重且进展快、应激性反应强、继发损伤和并发症多、临床病死率高等特点〔1-3〕。这就需要我们在较短的时间内对患者进行临床救治，以降低病死率，也是当前急诊科救治的难点之一。为了提高多发伤患者的救治成功率，我们回顾性分析我科死亡的46例患者的临床资料，探讨其死亡的危险因素，现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料回顾性分析

　　我院2017-01—2018-12期间救治的670例严重多发伤患者，其中46例多发伤患者死亡(死亡组)，死亡发生率6.87%;男30例，女16例;年龄14～87岁，平均(59.26±17.96)岁。同时随机抽取同期多发伤生存患者60例(生存组)，男41例，女19例;年龄12～84岁，平均(48.37±19.05)岁。纳入标准为符合多发伤诊断标准的患者。排除标准：①伴有严重的基础性疾病者;②具有恶性肿瘤病史者;③伴有重要脏器功能失代偿者或器质性病变者;④不能充分配合的具有神经系统疾患的患者。

　　1.2方法

　　充分评估患者的生命体征以及伤情，采用中心静脉置管，同时清理呼吸道后行气管插管或放置口咽通气道，迅速建立呼吸通路。有呼吸困难的胸外伤患者给予胸腔闭式引流。有腹部闭合性损伤者采用腹腔穿刺以辅助诊断。维持生命体征平稳的同时进行心电监护、抗休克、降颅压等对症治疗后，尽早进行X线、CT、B超等辅助检查。轻伤者予以相应的对症治疗;伤情严重的予以先救命后治病的原则，予以抢救性手术后至ICU复苏，待伤情平稳再行明确性手术。

　　1.3观察指标

　　观察患者的性别、年龄、致伤原因、受伤部位、受伤至就诊时间、损伤程度评分法(ISS)评分、创伤数量、是否休克、输血量等指标并分析上述因素与多发伤患者病死率的关系。

　　1.4统计学方法

　　临床数据采用SPSS20.0处理，用χ2检验处理计数资料，用珔x±s表示计量资料并进行t检验，对结果有意义的因素采用多因素Logistic回归处理，P<0.05表示差异有统计学意义。

　　2结果

　　本研究中的多发伤患者分为生存组和死亡组，统计发现两组在性别上差异无统计学意义(P>0.05)，死亡组在年龄≥60岁、高处坠落及车祸、颅脑损伤、受伤至就诊时间≥3h、ISS评分≥16分、创伤数量≥4处、休克、输血量≥4U的比例均高于生存组(均P<0.05)。另外，采用多因素Logistic回归分析发现，患者年龄≥60岁、受伤部位(颅脑)、受伤至就诊时间≥3h、ISS评分≥16分、休克等为多发伤死亡独立危险因素。

　　3讨论

　　在发达国家和发展中国家，伤害仍然是发病率和病死率的重要原因〔4〕，目前多发伤已经成为威胁我国居民生命安全的第五大病因。多发伤患者具有伤情复杂、致死率高、合并症发生率高等特点〔5〕。患者生存率的提高是急需解决的临床问题，而明确生存率的相关影响因素，对为我们提供与之相对应的救治措施意义重大。

　　本研究发现，两组在性别上差异无统计学意义(P>0.05)，死亡组在年龄≥60岁、高处坠落及车祸、颅脑损伤、受伤至就诊时间≥3h、ISS评分≥16分、创伤数量≥4处、休克、输血量≥4U的比例均高于生存组(均P<0.05)。另外，采用多因素Logistic回归分析发现，患者年龄≥60岁、受伤部位(颅脑)、受伤至就诊时间≥3h、ISS评分≥16分、休克为多发伤病患急诊死亡的独立危险因素。

　　国外，Luiz等〔6〕对200例多发伤患者的研究表明动脉血红蛋白氧饱和度、舒张压、乳酸水平、格拉斯哥评分，输注晶体量和创伤性脑损伤的存在是病死率的早期的独立的预测因子。我们认为：①年龄≥60岁的多发伤患者病死率高的原因与高龄患者基础疾病较多，生理功能下降难以代偿有关，从而增加了救治难度。②

　　在多发伤的致伤原因中，高处坠落及车祸属于高动势能损伤，病死率较高，与巨大的暴力撞击后多伴有多脏器多部位损伤及出血而不能及时救治有关。Bayer等〔7〕公布数据显示车辆事故是最常见的多发伤并发严重胸部损伤的机制。③在受伤部位中颅脑损伤的病死率尤其高，与颅内血肿、脑挫裂伤、脑疝形成有关。④

　　受伤至就诊时间≥3h的患者病死率增加，多发伤患者从受伤到接受治疗的时间尤为重要，Cowley于20世纪50年代就提出了创伤后“黄金1小时”的概念：如能对严重的创伤患者在1h内进行专业的救治，其病死率将明显降低。这一理论在大量的临床研究后被广泛支持〔8-9〕。

　　有学者指出，“先救命、后治伤”救治理念在急诊急救中尤为重要，患者的生命体征及内环境必须尽快纠正，以防止发生不可逆的生理损伤〔10〕。Roberts等〔11〕也有相关报道，患者如能在1h内获得有效救治，可使效率提高18%以上，从而降低患者的致残率及病死率。

　　伤后1h内纠正患者的酸碱平衡紊乱并且补液超过1500ml的救治措施非常重要。但也不能短时大量补液，否则，血液稀释、血液黏稠度下降，血管壁应切力降低，一氧化氮释放减少，微血管收缩、毛细血管坍塌，功能性毛细血管密度下降，导致抢救存活率降低。Albreiki等〔12〕等认为允许的低血压复苏术在抢救多发伤患者的病死率低于标准复苏术，在院前急救和院内抢救出血性休克患者的液体复苏中是安全可行的。

　　因为创伤后患者处于应激状态，细胞缺氧致糖代谢受限，糖酵解增强，大量乳酸堆积，pH降低，细胞损伤加重甚至死亡，导致高渗性利尿，引发机体内环境的紊乱。Luiz等〔6〕研究发现对于多发伤患者的乳酸水平，浓度每增加1mmol/L，病死率增加6%。⑤ISS评分是目前国际上公认的评估损伤程度的最常用方法，分数为0～75分，损伤程度随分数增高而严重。在本研究中，生存组的ISS评分明显低于死亡组，说明生存组的创严重程度明显低于死亡组。⑥

　　还发现创伤数量≥4处、休克、输血量≥4U的患者病死率较高，由于多处部位损伤，可继发出血，进而发生休克，需要大量输血，病情愈发严重，增加救治难度，导致病死率增加。因此，应根据受损部位和原因尽早行相关检查明确诊断，及时救治，若伴有活动性出血时应尽快给予相关止血措施。

　　目前国内多数地区尚未建立统一救治创伤模式，仍采取分科分段式的救治模式，急诊科医师接诊后进行相应检查，确诊为相关科室疾病后请专科医师会诊，专科医师根据患者伤情考虑是否转入相应科室进行后续治疗。

　　此模式在治疗上存在缺乏整体观念;各科室间容易相互推诿，且会诊时间较长而延误救治;因此，须建立自主型急诊创伤模式，实施一体化救治，即将创伤救治资源整合，成立创伤中心。近年来我科以完善急诊创伤中心建制，拥有院前救治120中心、急诊抢救室、急诊手术室、EICU、急诊内外科病房，以及救治的专业人才梯队，对创伤实施一体化救治，显著提高救治效果，降低了患者的病死率。

　　总之，本样本为单中心回顾性分析，存在影响因素纳入不全，且许多因素无法进一步进行分层和分组分析，故有待于前瞻性研究。但患者年龄≥60岁、受伤部位(颅脑)、受伤至就诊时间≥3h、ISS评分≥16分、休克为多发伤病患急诊死亡的独立危险因素，对患者死亡进行预测、临床筛选高危多发伤及救治具有指导意义。

　　参考文献

　　[1]李春娟，胡清，倪惠琴，等.多发伤的急救及护理现状[J].现代临床护理，2014，13(3)：80-83.

　　[2]李意，李新志，吴志强，等.835例多发伤的临床特点及救治探讨[J].重庆医学，2014，43(33)：4527-4529.

　　[3]焦丽强，彭阿钦.限制性液体复苏在多发伤合并失血性休克中的应用[J].解放军医药杂志，2014，26(2)：54-58.

　　[4]HaagsmaJA，GraetzN，BolligerI，etal.Theglobalburdenofinjury：incidence，mortality，disability-adjus-tedlifeyearsandtimetrendsfromtheGlobalBurdenofDiseasestudy2013[J].InjPrev，2016，22(1)：3-18.

　　医学方向论文投稿刊物：《现代临床护理》是由国家教育部主管，中山大学主办的综合性学术期刊，为中国科技论文统计源期刊(中国科技核心期刊)，月刊，逢每月的20日出版。《现代临床护理》杂志为中国科技论文统计源期刊、中国科技核心期刊、《CAJ-CD规范》执行优秀期刊、全国高校优秀科技期刊、中国优秀科技期刊。

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