整合后医疗保险购买医疗服务机制研究

　　【摘要】患者购买服务机制，花自己的钱让其关注医疗费用，办自己的事让其关注医疗质量。但是，由于医疗需求的低价格弹性和供求双方的信息不对称，这种花自己钱办自己事的患者购买服务机制并不能有效发挥控制医疗费用和保障医疗质量的作用。医疗保险付费方式实际上是医疗保险机构替代患者购买服务的机制。这种第三方支付机制有利于重构医疗服务供求关系，有能力保障医疗质量和控制医疗费用，有条件治理供求双方的道德风险。

　　【关键词】医疗保险,购买服务,医保支付

　　2016年1月，国务院出台《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，要求整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险。2018年3月，十三届全国人大一次会议表决通过了关于国务院机构改革方案的决定，组建国家医疗保障局。

　　从本质上看，医疗保险不仅是医疗费用的分担者和控制者，也是医疗服务的购买者[1-2]，所以整合医疗保险制度和组建医疗保障局应该强化医疗服务的购买者角色、提升医疗服务的购买能力。那么，整合后的医保制度和机构为何要承担医疗服务的购买职能，又如何承担医疗服务的购买职能?基于医疗服务的特殊性，本文以“花钱办事”理论对医疗保险购买医疗服务机制进行分析，为整合后的医疗保险功能定位和转变提供参考。

　　1患者直接购买服务机制

　　在未建立医疗保险制度以前，患者看病就医实际上就是一种患者向医院购买医疗服务的机制。患者购买医疗服务具有机制上的优势，但是由于医疗服务的特殊性，极易陷入市场失灵的困境。

　　(1)由于患者是用自己的“钱”支付医疗费用，医疗费用支出越多对患者越有害，医疗费用支出越少对患者越有利，所以患者在购买医疗服务过程中必然节省医疗支出，并采取各种办法控制医疗费用。患者的省钱行为和控费行为会激励医疗机构降低医疗成本。

　　患者控制医疗费用主要有两条途径：对高价格的医疗服务予以惩罚、对低价格的医疗服务予以奖励。例如，有两家医疗机构提供同类同质的医疗服务，患者就选医疗服务价格低的医疗机构，而弃医疗服务价格高的医疗机构。“选”实际上是对低医疗价格的一种物质奖励，“弃”实际上是对低医疗价格的一种物质惩罚，两者均通过竞争机制推动医疗机构提供“廉价”的医疗服务。

　　再如，有两家医疗机构提供同类同质的医疗服务，患者会赞誉医疗服务价格低的医疗机构，批判医疗服务价格高的医疗机构。赞誉实际上是对低医疗价格的一种精神奖励，批判实际上是对低医疗价格的一种精神惩罚，两者均通过声誉机制推动医疗机构提供“廉价”的医疗服务。可见，患者的控费行为会激励医疗机构控制医疗费用。

　　(2)由于患者是用自己的“身”承受医疗质量，医疗质量越差对患者越有害，医疗质量越好对患者越有利，所以患者在购买医疗服务过程中必然关注医疗质量，并采取各种办法保障医疗质量。患者保障医疗质量主要有两条途径：对高质量的医疗服务予以奖励、对低质量的医疗服务予以惩罚。例如，有两家医疗机构提供价格相同的医疗服务，患者必然选择医疗服务质量好的医疗机构，而放弃医疗服务质量差的医疗机构。

　　选择实际上是对好医疗质量的一种物质奖励，放弃实际上是对差医疗质量的一种物质惩罚，两者均通过竞争机制推动医疗机构提供“优质”的医疗服务。再如，有两家医疗机构提供不同质量的医疗服务，患者愿意对质量高的医疗服务进行高付费，对质量低的医疗服务进行低付费。高付费实际上是对高医疗质量的一种物质奖励，低付费实际上是对低医疗质量的一种物质惩罚，两者均通过竞争机制推动医疗机构提供“优质”的医疗服务。

　　又如，有两家医疗机构提供价格相同的医疗服务，人们赞誉医疗服务质量优的医疗机构，而批判医疗服务质量劣的医疗机构。赞誉实际上是对优医疗质量的一种精神奖励，批判实际上是对劣医疗质量的一种精神惩罚，两者均通过声誉机制推动医疗机构提供“优质”的医疗服务。可见，患者的保质行为会激励医疗机构提升医疗质量。

　　(3)如果一个人是医疗费用的直接支付者，但不是医疗质量的直接承受者，那么这个人必然在交易中只控制医疗费用，而不保障医疗质量，因而可能导致医疗服务“价廉质劣”。如果一个人是医疗质量的直接承受者，但不是医疗费用的直接支付者，那么这个人必然在交易中只保障医疗质量，而不控制医疗费用，因而可能导致医疗服务“质优价高”。由于患者既是医疗费用的直接支付者，又是医疗质量的直接承受者，所以患者必须平衡医疗费用与医疗质量的关系，解决医疗费用与医疗质量的矛盾。

　　这种双重角色决定了，患者不会为了降低医疗费用而降低医疗费用，而是要求在降低医疗费用的同时保障医疗质量(医疗费用过低必然会降低医疗质量)，所以对医疗费用的要求不是“最低”而是“适合”;患者也不会为了保障医疗质量而保障医疗质量，而是要求在保障医疗质量的同时控制医疗费用(医疗质量过高必然会推高医疗费用)，所以对医疗质量的要求不是“最高”而是“适宜”。总之，患者的双重角色可以促进医疗服务的质优价廉。

　　2医疗服务特殊性破坏患者购买服务机制

　　尽管患者的双重角色可以促进医疗服务的质优价廉，但是医疗服务的特殊性破坏了患者购买服务中双重角色的作用机制。医疗服务供求双方的信息不对称和医疗服务需求的低价格弹性是医疗服务的两大特殊性[3]。

　　所谓供求信息不对称，是指医疗服务供方对疾病及其治疗拥有信息较“多”，而医疗服务需方对疾病及其治疗拥有信息较“少”，所以医疗信息较多的供方极易在市场交易中“欺骗”医疗信息较少的需方，从而引发医疗服务供方的道德风险，如诱导需求。所谓需求低价格弹性，是指医疗服务需求，特别是大病的医疗服务需求不会因为医疗服务价格的上涨而减少，所以医疗服务供方极易在市场交易中“敲诈”医疗服务需方，从而引发医疗服务供方的道德风险，如过度医疗。

　　(1)由于医疗服务供求双方的信息不对称，患者尽管是医疗质量的承受者，但是难以在服务前了解医疗服务质量的标准、在服务中识别医疗服务质量的高低，而只能在服务后感受医疗服务质量的效果。难以在服务前了解医疗服务质量的标准，决定了患者不能对低质量的医疗服务行为采取“事前预防”的措施;难以在服务中识别医疗服务质量的高低，决定了患者不能对低质量的医疗服务行为采取“事中制约”的措施。

　　当然，可以在服务后感知医疗服务质量的效果，决定了患者能够对低质量的医疗服务行为采取“事后惩戒”的措施。但是，患者对医方(医疗机构或医务人员)的事后惩戒需要条件：一要有维权意识，二要有维权途径。如果缺乏维权意识，那么患者必然“不想”对医方进行事后惩戒;如果缺乏维权途径，那么患者必然“不能”对医方进行事后惩戒。更为严重的是，即使患者具备维权的意识和途径，这种维权也只是一种“亡羊补牢”：低医疗服务质量给患者身心健康造成的伤害已经难以挽回。

　　(2)由于医疗服务需求的低价格弹性，患者尽管是医疗费用的支付者，但也难以有效制约医疗机构和医务人员为实现自身利益最大化而抬高医疗价格和推高医疗费用的行为。在一般商品领域，消费者的需求富有弹性，只要商品的价格上涨便可以采取“不买”或“少买”的策略，从而避免或减少价格上涨给自己造成的经济伤害。这种“不买”和“少买”的策略，不仅是一种消费者自我保护的策略，也是一种消费者惩戒价格上涨的措施。

　　因此，一般商品的供给者不会任意提升医疗服务价格，因为这是“损人不利己”的愚蠢行为。但是，医疗服务不是一般的商品，而是一种具有特殊性的商品。这种特殊性主要体现在消费者对医疗服务的需求具有低价格弹性。由于医疗服务需求的低价格弹性，当医疗服务价格上涨时，消费者难以对医疗服务采取“不买”或“少买”的策略，反而采取“必买”和“多买”的策略。

　　这样，医疗服务消费者既不能自我保护，也不能对价格上涨的行为采取惩戒措施。那么，在医疗服务供求信息不对称和医疗服务需求低价格弹性的情况下，如何确保医疗机构提供质优价廉的医疗服务?切实有效的办法是采取第三方支付机制[4]。在全民医疗保险体系下，第三方支付机制主要是由社会医疗保险机构受政府委托代替参保患者支付医疗费用和保障医疗质量的机制。

　　3医疗保险重构医疗服务购买机制

　　医疗保险作为第三方支付机制，可以防范医疗供方因供求信息不对称而产生的道德风险，也可以治理医疗供方因需求低价格弹性而产生的道德风险，对重构医疗服务购买机制具有重要的战略意义。

　　(1)医疗保险重构博弈关系。

　　所谓医疗保险重构博弈关系，是指医疗保险制度将医疗服务需求方与医疗服务供给方的博弈关系，转变为医疗服务筹资方与医疗服务供给方的博弈关系。首先，由于医保机构“脑中”具有充分的医疗信息(医疗机构招录或外聘的医学专家资源)，可以减少医疗服务交易双方的“信息不对称”，进而防范医疗服务提供方的诱导需求行为。

　　其次，由于医保机构“手中”具有充裕的医保资金(政府补助+单位补贴+个人缴费)，可以减少医疗服务交易双方的“力量不对称”，进而防范医疗服务提供方的道德风险行为。最后，医疗保险机构是医疗服务需方的经纪人(代表参保患者的利益)，可以减少医疗服务交易双方的“心理不对称”，进而防范医疗服务提供方的过度医疗行为。

　　可见，医疗保险作为第三方支付机制可以将医疗服务供求双方的失衡博弈转变为对称博弈。从博弈论上讲[5]，医疗服务卖方具有买方想获得的“服务”，医疗服务买方具有卖方想获得的“资金”，只要医疗服务买卖双方遵守“一票否决制”的规则，同时不存在交易双方信息不对称和需求低价格弹性，那么医疗服务买卖双方的博弈就是对称博弈。医疗服务提供方与筹资方的对称博弈可以推动医疗服务供求双方的“双赢”，进而实现政府、筹资方、需求方、供给方的“多赢”，最终达成医疗体系各利益相关方的“共赢”。

　　(2)医疗保险有能力保障医疗质量和控制医疗费用。

　　医疗保险作为第三方支付机制，可以采取先进的付费方式控制医疗费用，可以采取科学的付费标准保障医疗质量。所谓先进的付费方式，是指医疗保险的预付费方式，例如按人头预付费方式、按病种预付费方式、按总额预付费方式。

　　医疗保险预付费方式可以控制医疗费用，直接原因是这种付费方式是一种“打包制+预付费”的医疗费用支付方式，根本原因是这种付费方式可以让医疗机构形成“以成本为中心”的经营模式。在“以成本为中心”的经营模式下，医疗机构只能以降低医疗服务成本的途径实现自身利益最大化，而不能采取扩大医疗服务项目的途径实现自身利益最大化。所谓科学的付费标准，是指建立在医疗成本测算和医疗利润谈判机制基础上的医疗费用支付标准。科学的付费标准可以保障医疗质量，直接原因是这种付费标准是一种医疗成本的补偿机制，根本原因是这种付费标准是一种医疗服务的价格机制。

　　(3)医疗保险有手段控制医疗

　　服务供求双方的道德风险。前面所说的诱导需求和过度医疗本质上是医疗服务供方的道德风险。实际上，医疗服务供方道德风险不仅体现为“小病大治”的道德风险，也体现为“大病小治”的道德风险。另外，道德风险不仅存在于医疗服务供给方，也存在于医疗服务需求方。医疗服务需方的道德风险主要体现：一是“无需而求”的道德风险，二是“小需大求”的道德风险，三是“放任健康”的道德风险。医疗保险作为医疗服务的第三方支付机制扮演双重角色和承担双重功能，一是医疗成本的补偿者，承担管理医疗服务供给的功能。

　　所谓管理医疗服务供给，有两层含义：第一，激励医疗服务的有效供给，以防范医疗服务“有病不治”和“大病小治”的发生;第二，约束医疗服务的无效供给，以防范医疗服务“无病也治”和“小病大治”的发生。医疗保险激励医疗服务有效供给的主要手段是科学的付费标准，约束医疗服务无效供给的主要手段是先进的付费方式。二是医疗费用的报销者，承担管理医疗服务需求的功能。所谓管理医疗服务需求，有两层含义：第一，满足医疗服务的合理需求，以防范医疗服务“有需不求”和“大需小求”的发生;第二，控制医疗服务的不合理需求，以防范医疗服务“无需也求”“小需大求”和“放任健康”的发生。医疗保险满足医疗服务合理需求的主要手段是充分的费用补偿，约束医疗服务不合理需求的主要手段是“免赔率”设计。

　　4展望

　　目前，医疗保险购买医疗服务已经从理论层面上升到政策层面，再从政策层面转化到实践层面。《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出购买医疗服务的概念，《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》本质上都是医疗保险购买医疗服务的制度安排。

　　党的十九大继续坚持全面深化改革战略，并强调“使市场在资源配置中起决定性作用，更好发挥政府作用”，这为社会主义新时代全面深化医改提供了战略方向。我国基本医疗保险是政府办的社会医疗保险，也是广大参保人委托购买医疗服务的社会医疗保险。基本医疗保险的双重属性意味着：医疗保险购买医疗服务是在医疗资源配置中发挥市场决定性作用的根本实现形式，也是在医疗资源配置中更好发挥政府作用的主要实现形式。

　　城乡居民基本医疗保险制度的整合又为医疗保险购买医疗服务提供了体制环境和组织保障，“国家医保局的组建从组织层面理顺了医保管理体制，也大大提升了医保管理监督职能与实力。医保机构应成为积极强势的医疗服务购买者，而不是消极的医疗费用支付者，医保机构必须在全面监管和杠杆调节等方面发挥重要作用”[6]。

　　在理论的指导、政策的推动和组织的实施下，部分地区在积极探索医疗保险购买医疗服务，形成了成功和可借鉴的模式，例如安徽天长形成了医保机构以“按人头预付”购买医疗服务的模式[7]，深圳罗湖形成了医保机构以“按总额预付”购买医疗服务的模式[8]。在医疗保险购买服务机制下，医疗机构以“医疗”为中心转变为以“健康”为中心，医保机构与医疗机构的关系也从“掣肘”转变为“协同”。因此，整合后的医疗保险购买医疗服务将成为新时代全面深化医改的“阿基米德支点”。

　　相关论文投稿刊物：《中国医疗保险》(月刊)创刊于2008年，本刊是由人力资源和社会保障部主管、中国医疗保险研究会主办，全国唯一的国家级医疗保险(生育保险、工伤保险)综合性科技期刊。

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