本文摘要：摘要:[目的]将循证所得的减轻留置胃管操作所致病人不舒适的最佳证据应用于临床，以提高医务人员在留置胃管操作中对最佳证据应用的依从性，减轻病人的不舒适。[方法]通过对减轻留置胃管所致病人不舒适相关主题的检索和质量评价，总结了7条最佳证据，并结合临
摘要:[目的]将循证所得的减轻留置胃管操作所致病人不舒适的最佳证据应用于临床，以提高医务人员在留置胃管操作中对最佳证据应用的依从性，减轻病人的不舒适。[方法]通过对减轻留置胃管所致病人不舒适相关主题的检索和质量评价，总结了7条最佳证据，并结合临床情景和专业判断制订了6条质量审查标准，在胃肠外科病房完成质量审查工作。[结果]经过2轮质量审查，医务人员对应用屏气置管法减轻病人不舒适证据的掌握应用情况由0提升到了94.7%，对心理护理中增加病人对操作者的信任证据的掌握应用情况由30.8%提升到了69.2%，其余4条证据的掌握应用情况均提升至100.0%。
证据应用后，病人的疼痛、不舒适感觉和恶心的发生率均低于证据应用前(P<0.05)，病人置管前后脉搏、血压的波动幅度亦小于证据应用前(P<0.05)。[结论]减轻留置胃管所致病人不舒适的最佳证据应用，减轻了留置胃管操作给病人带来的疼痛、恶心和整体的不舒适，降低了该操作所致病人的应激反应，同时并没有增加置管的难度。
关键词:胃管;不舒适;循证;护理;最佳证据;实践
留置胃管是临床上常用的诊断和治疗手段，主要用于胃肠减压、管饲和病情观察等，但操作过程会给病人带来了严重的疼痛、恶心、呕吐、异物感、窒息感等不舒适体验。有研究发现，留置胃管所致不舒适在病人所有不舒适的体验中仅次于动脉血气穿刺操作，位居第2位[1]，部分医务人员虽已意识到留置胃管操作给病人带来的不舒适体验，并且采取了一定的措施来减轻病人的不舒适，但不足30%的医务人员认为其采取的措施有效，医务人员期望能够获得最佳证据来有效减轻留置胃管所致病人的不舒适[2]。
目前，减轻留置胃管所致病人不舒适的常见处理措施多集中于药物治疗[1-5]、技术革新[6-7]、舒适策略、暗示疗法等心理护理疗法[8-9]，每种改善措施均不同程度地减轻了留置胃管所致病人的不舒适，但单一方法改善效率有限，且研究质量参差不齐。本研究将采用循证方法，找出减轻留置胃管所致病人不舒适的最佳证据，并将其形成集束化干预措施应用于临床，提高医务人员对最佳证据应用的依从性，减轻病人的不舒适。
1资料与方法
1.1研究团队组成
本研究团队包括证据总结和质量审查2个小组，其中证据总结小组由3名经过系统化循证护理培训，并取得硕士研究生学历的人员组成，主要负责证据检索、证据质量评价和证据汇总工作;质量审查小组由6名成员组成，胃肠外科护士长担任组长，负责项目的整体规划和培训，保障项目的实施质量，1名护理部副主任负责项目的推进和流程决策，由1名医生和2名护理组长负责质量审查和数据收集，1名在读硕士研究生负责数据分析。
1.2证据总结
1.2.1文献检索
证据总结小组以nasogastrictube、NGT、gastrictube、discomfort、pain、nausea、vomit、retch、gagging、nursing、management为英文关键词，不舒适、疼痛、恶心、呕吐、异物感、护理、管理为中文关键词进行了文献检索，检索资源包括theCochraneLibrary、OVID(其中包含JBI循证卫生保健中心图书馆内容)、EBSCO循证资源数据库、美国指南网、苏格兰指南网、英国国立健康与临床优化研究所指南库和医脉通等临床实践指南网，并补充检索了PubMed、EMbase、CINAHL、Sinomed、中国知网(CNKI)、维普(VIP)和万方医学数据库等原始研究数据库中关于减轻留置胃管所致病人不舒适的所有指南、系统评价、证据总结、最佳实践及原始研究，检索时间均为建库至2018年12月1日。
1.2.2纳入文献基本情况
本研究共纳入12篇文献，其中包括证据总结1篇[10]，系统评价2篇[1，3]，随机对照试验(RCT)研究9篇[4，6，8-9，11-15]，所有文献均采用JBI循证卫生保健中心2016年11月推出的文献质量评价工具[16-17]及JBI证据预分级及证据推荐级别系统[18]，由2名硕士研究生对文献质量进行分别评价，最后对评价结果不同或有疑问的证据，由第3名经过循证护理系统化培训老师进行重新评价，3人探讨，最终决定证据是否纳入，并进行等级划分，给出推荐级别。
1.2.3最佳证据生成
减轻留置胃管操作所致病人不舒适的最佳证据汇总如下:①留置胃管操作前使用利多卡因喷雾或雾化口和(或)鼻和(或)喉和(或)鼻咽部和(或)口咽部或利多卡因胶浆滴鼻，可减轻留置胃管所致病人的疼痛和不舒适(Level1A级证据，A级推荐);②留置胃管前静脉输注甲氧氯普胺，能够减轻留置胃管所致病人的疼痛、恶心及整体的不舒适情况(Level1C级证据，A级推荐);③留置胃管前静脉推注咪达唑仑，能够减轻留置胃管所致病人的疼痛和不舒适(Level1C级证据，B级推荐);④留置胃管前口服盐酸达克罗宁胶浆和(或)滴鼻，能够减轻留置胃管所致病人的恶心、呕吐等不舒适(JBI，Level1C级证据，B级推荐);⑤留置胃管前体腔器械导入润滑剂滴鼻联合口服并用其润滑胃管，能够减轻留置胃管所致病人的恶心、呕吐等不舒适(Level1C级证据，B级推荐);⑥非吞咽置管法，即置管前胃管的润滑长度延长至需置入长度(45~55cm)，在置管过程中要求病人屏气，胃管沿选定鼻孔送至病人咽喉部(14~16cm)后嘱病人张口，检查胃管是否盘曲在口腔中，然后嘱病人全身放松，深呼吸10s，待适应胃管在鼻咽喉的感觉后继续屏气将胃管插入至预定长度，该技术能够提高胃管置管成功率，降低恶心等不舒适感的发生率(Level1C级证据，A级推荐);⑦心理暗示疗法能够减轻留置胃管所致病人的焦虑情况，增加其舒适度(Level1C级证据，B级推荐)。
2减轻留置胃管所致病人不舒适的最佳证据应用
2.1基线审查由质量审查小组组织完成质量审查工作。
2.1.1构建审查标准
①留置胃管前使用利多卡因、甲氧氯普胺、咪达唑仑、盐酸达克罗宁胶浆、体腔器械导入润滑剂等药物;②留置胃管时胃管的润滑长度延长至需置入长度(45~55cm);③在置管过程中要求病人屏气，胃管沿选定鼻孔送至病人咽喉部(14~16cm)后嘱病人张口，检查胃管是否盘曲口腔中，然后嘱病人全身放松，深呼吸10s，待适应胃管在鼻咽喉的感觉后继续屏气将胃管插入至预定长度;④留置胃管前，采用通俗易懂的语言，如:“留置胃管只需要几分钟的时间，很简单的，不用紧张，留置胃管相当于救命管，是治疗该病的重要手段之一，是必须要留置的”，增加病人对操作的接受度;⑤留置胃管时，护士告知病人留置胃管是常用护理操作，护士工作经验丰富，留置胃管技术非常娴熟，只要配合，会很快完成操作，增加病人对护士的信任;⑥留置胃管操作过程中和操作后，护士给予病人及时的肯定和鼓励，且贯穿于整个置管过程中。比如鼓励、肯定病人“您配合得很好，就这样保持着，马上就置好了，坚持一下，非常好，胃管给您置好了，您今天的表现非常棒”等语言。
2.1.2选择审查场所及审查对象
选择广州市某三级甲等医院胃肠外科病房开展项目审查，胃肠外科病房现有床位45张，护士26名，均为注册护士，病房执行留置胃管操作数量每年达150余例，为全院留置胃管操作开展数量最多的科室。研究对象纳入标准:①遵医嘱需病房留置胃管的病人;②年龄>18岁。排除标准:①对局部麻醉药过敏者;②卟啉症病人、未经控制的癫痫病人、阿斯综合征病人、预激综合征以及严重传导阻滞(包括窦房、房室及心室内传导阻滞)病人。
2.1.3确定资料收集方法
2018年6月10日—2018年7月30日针对审查标准进行为期1.5个月的现状审查，并进行常规留置胃管操作所致病人疼痛、恶心、整体不舒适状况，置管前后血压、脉搏变化以及置管难度的基线调查。①针对第1条审查指标，通过问卷调查和查看医嘱系统，确定留置胃管操作前有无利多卡因、甲氧氯普胺、咪达唑仑、盐酸达克罗宁胶浆、体腔器械导入润滑剂等药物的了解应用情况。②针对第2条、第3条审查指标，通过问卷调查和观察法，调查非吞咽置管技术和心理暗示疗法的了解应用情况。③通过现场追踪观察完成常规留置胃管操作所致病人疼痛、恶心、呕吐和整体的不舒适情况以及置管难度和病人血压、脉搏的变化情况的基线资料调查。
2.1.4基线审查对象
本次基线审查对象为2018年6月10日—2018年7月30日需在病房执行留置胃管胃管操作的病人，共纳入病人46例，同时纳入本科室的26名护士和8名医生作为基线审查对象，以评价医护人员对减轻留置胃管所致不舒适相关证据的了解应用情况。
2.2应用证据
2.2.1选择临床实施证据
请胃肠外科26名护士和8名医生依据FEMA原则，即证据的可行性(feasibility)、适宜性(appropriateness)、临床意义(meaningfulness)及有效性(effectiveness)，函询、评价上述证据在临床中实施的可行性、适宜性、临床意义和有效性，并进行打分，结合证据的等级和推荐级别，确定最终的临床实施证据，在药物应用中选择利多卡因，在技术应用中选择非吞咽置管法，在心理护理中选择心理暗示疗法。
2.2.2分析促成和障碍因素，制定临床策略
由科室成立由科主任、护士长、医疗组长和护理组长组成的质量小组，医护人员共同分析讨论障碍因素及相应临床策略。
2.2.2.1障碍因素
1:医院目前仅有利多卡因注射液，没有利多卡因喷雾剂和利多卡因胶浆，利多卡因的应用方案尚不明确针对障碍因素1制订以下临床实施策略:①根据现有条件和病人的特点，最终决定选用2%的利多卡因注射液(5mL，每支0.1g)，并购买容量为10mL的360°旋转喷雾瓶，两者结合组成利多卡因喷雾剂。具体应用方法为:留置胃管前将1支利多卡因加入喷雾瓶，喷双侧鼻孔和咽喉部，双侧鼻孔各喷1mL，剩余3mL喷于咽喉部，2~5min后待口鼻咽部出现麻木感时置管。②确定应用对象为年龄>18岁，需病房留置胃管的清醒病人，排除对利多卡因过敏和心功能障碍等有利多卡因应用禁忌证的病人。
③由医生经过评估后，根据病人的实际情况开具留置胃管操作和利多卡因的使用医嘱。
2.2.2.2障碍因素2、障碍因素3:
医生、护士不熟悉利用利多卡因、非吞咽置管法和正性心理暗示来减轻留置胃管所致不舒适的相关知识;没有相关的操作流程和制度，来指导利多卡因、非吞咽置管法和心理暗示疗法在实际留置胃管过程中的应用针对障碍因素2和障碍因素3制定以下临床实施策略:①根据最佳证据，在常规留置胃管操作的基础上，重新构建新的留置胃管操作流程，详见图1。②利用科室业务学习的机会，向科室全体医护人员讲解新的留置胃管操作流程，以及利多卡因、非吞咽置管法和心理暗示疗法在减轻留置胃管操作所致病人不舒适中的应用形式和原理，做到科室全员知晓。
③将新的留置胃管流程以及最佳证据的来源及作用原理整理成册，供科室医护人员学习，同时将其纳入新入职护士的岗位培训计划中，保障其应用的持续性。④由医生将利多卡因加入留置胃管医嘱形成新的医嘱套餐，提醒医护人员利多卡因及其他最佳证据的应用。⑤由科室操作培训组长依照基于最佳证据的留置胃管操作流程，对科室全体护士进行规范化培训考核，保障新流程应用的准确性。⑥由护理组长每天统计新的留置胃管操作流程的实施情况及存在的问题，并在每天医护晨间交班时汇报，保障新方法的落实和质量的持续改进。
2.2.3证据应用后质量审查
2018年8月—2018年10月，在常规治疗护理的基础上，采用依据最佳证据重新构建的留置胃管操作流程，进行胃管留置操作。将本科室的26名护士和8名医生以及符合纳入排除标准的76例需留置胃管的病人作为研究对象，根据审查标准对最佳证据的实施达标情况进行审查，并对该操作所致病人的不舒适等情况进行评价。
2.2.3.1疼痛
采用视觉模拟评分法评估病人留置胃管时的鼻部和喉部疼痛情况，0~10个数字代表疼痛的程度，0代表没有任何疼痛，10代表非常疼痛，请从0~10这11个由低到高的数字中选择能代表疼痛程度的数字。
2.2.3.2不舒适
采用视觉模拟评分法评估病人留置胃管操作所致整体不舒适的感觉，0~10个数字代表不舒适的程度，0代表没有任何不舒适，10代表非常不舒适，请从0~10这11个由低到高的数字中选择能代表不舒适程度的数字。
2.2.3.3恶心、呕吐的发生率收集胃管留置操作过程中病人恶心、呕吐的发生情况。2.2.3.4血压、脉搏测量病人留置胃管操作前后的血压和脉搏。
2.2.3.5留置胃管的难度采用视觉模拟评分法由留置胃管操作人员自评留置胃管的难度，0~10个数字代表留置胃管操作的难度，0代表没有任何难度，10代表非常难，请从0~10这11个由低到高的数字中选择能代表留置程度的数字。
3结果
3.1研究对象的一般资料情况
证据应用前共纳入病人46例，其中肠梗阻病人40例，胃镜检查后需重新置管者6例;年龄(52.8±13.8)岁;男26例，女20例。证据应用后共纳入病人72例，其中肠梗阻病人65例，胃镜检查后需重新置管7例;年龄(54.6±11.3)岁;男42例，女30例。
3.2证据应用后审查指标的达标情况证据应用前后各审查指标的达标情况，第1条和第3条审查指标由应用前的0%分别提升到了100.0%、94.7%;第2条、第4条和第6条审查指标由应用前的46.0%、84.6%、76.9%均提升到了100.0%，第5条审查指标由应用前的30.8%提升到了69.2%。
4讨论
4.1最佳证据的应用可促进医护人员的行为改变质量审查结果显示，最佳证据应用后各审查指标均有不同程度的提高，诸多因素促进了医护人员行为的改变，包括医院及科室对项目开展的鼓励和支持，质量审查团队间良好的沟通与协作，资源的有效整合，规范化流程的制订与培训以及有效的监督考核等。第1条、第2条、第4条和第6条审查指标在证据应用后的使用率均提升至100%，第3条审查指标即“在置管过程中要求病人屏气，胃管沿选定鼻孔送至病人咽喉部(14~16cm)后嘱病人张口，检查胃管是否盘曲口腔中，然后嘱病人全身放松，深呼吸10s，待适应胃管在鼻咽喉部的感觉后继续屏气将胃管插入至预定长度”的使用率由证据应用前的0%提升到证据应用后的94.7%，证据应用后有4例病人在留置胃管过程中未应用该条证据，分析原因为:该部分病人对屏气的耐受性较差，屏气时间较短，在留置胃管操作过程中难以协助完成屏气置管操作。第5条审查指标即“留置胃管时，护士告知病人留置胃管是我们的常用护理操作，护士工作经验丰富，留置胃管技术非常娴熟，只要您配合，会很快完成操作，以增加病人对护士的信任”。
在证据应用前已有30.8%的护理人员在留置胃管操作中应用该种方法，但证据应用后该方法的使用率仅提升至69.2%，尚有30.8%的护理人员未在留置胃管操作中使用该种方法，分析原因为科室新护士操作经验少，没有底气使用“护士工作经验丰富，留置胃管技术非常娴熟，只要您配合，会很快完成操作的”等话语，此外也可能与护士含蓄、内敛、谦虚和不善张扬的性格有关。
4.2最佳证据的应用有利于促进临床护理质量的改进
证据应用后留置胃管操作所致病人疼痛、恶心和整体不舒适的感觉均低于证据应用前，虽然证据应用前后均有2例病人发生呕吐，但证据应用前呕吐均发生在插管后，插管前未有呕吐，而证据应用后的呕吐发生者，均在插管前已存在呕吐，同时证据应用后病人血压、脉搏的波动情况均低于证据应用前，说明最佳证据的应用能够减轻留置胃管操作给病人带来的应激反应。
临床护理质量的改善离不开科学证据的综合应用，本研究在减轻留置胃管所致病人的不舒适中，综合了药物、技术和心理护理三大证据，其中利多卡因在减轻留置胃管所致的不舒适中作为表面麻醉剂使用，具有起效快、作用强而持久、穿透力强及安全范围较大等特点，同时无血管扩张作用及对组织几乎没有刺激性;非吞咽留置胃管技术将留置胃管时胃管的润滑长度延长至需置入长度，可以减少胃管经过咽喉部时摩擦引起的反射性恶心、呕吐的发生，同时该技术在置管过程中要求病人屏气，屏气时会盖住喉部，声门关闭，胃管不易进入气管引起反射性地咳嗽，同时不会增加吞咽动作给病人带来的不舒适[6]。
暗示疗法是现代心理疗法的重要组成部分，其全面综合应用或者辅助应用在疾病治疗中均取得了一定效果，主要通过降低治疗过程中的不良心理应激反应，减少对治疗的阻抗，增加治疗的信心和对医务人员的信任等途径来发挥作用[19]，但不恰当的心理暗示可能对病人的生理和心理造成不良影响。所以临床应用过程中，建议结合病人的实际情况由经过相应培训的、有经验的医务人员实施。目前，虽然最佳证据的综合应用在减轻留置胃管所致病人的不舒适中取得了一定效果，但并没有消除不舒适的存在，期望在今后的科学研究中，能够有更多高质量的、有效的研究来探索进一步减轻甚至消除该操作给病人带来的不舒适，提升病人的生活质量。
4.3最佳证据的应用应考虑本土化
证据应用强调护理决策要基于最佳证据，但应用证据不是照搬证据，必须结合病人的实际情况、所处的临床情景和专业的判断来做出决定[20]。本研究证据汇总显示，留置胃管前使用利多卡因、甲氧氯普胺、咪达唑仑、盐酸达克罗宁胶浆、体腔器械导入润滑剂等药物均能减轻留置胃管操作所致病人的不舒适，但考虑到各类药品应用的可行性、适宜性、价格以及病人的特点，最终确定选用2%的利多卡因注射液(5mL，每支0.1g)，并购买容量为10mL的360°旋转喷雾瓶，两者结合组成利多卡因喷雾剂喷双侧鼻孔和咽喉部来应用到临床;在非吞咽置管法中，要求病人留置胃管时取去枕仰卧，头部稍后仰，颈部伸直体位，但留置胃管过程中若病人出现呕吐，该体位可能会增加误吸的风险，所以在最佳证据应用过程中依然采用了传统置管法的半坐位或坐位体位。
5结论
减轻留置胃管所致病人不舒适的最佳证据应用，减轻了留置胃管操作给病人带来的疼痛、恶心和整体的不舒适，降低了该操作所致病人的应激反应，同时并没有增加置管的难度。但在证据应用过程中发现，对于留置胃管前存在严重呕吐的病人，最佳证据的应用并没有减轻该操作给病人带来的不舒适，因此，该最佳证据应用的适宜人群还需进一步深入探讨。
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护理方向评职知识：如何发表护理方向的sci论文
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