高龄妇女辅助生殖伦理浅析

　　高龄妇女有的需辅助生殖技术(ART)进行医疗辅助手段助孕，它包含(人工授精AI、体外受精—胚胎移植IVF-ET、单精子卵浆内显微注射ICSI、胚胎植入前遗传学诊断PGD、卵母细胞体外成熟IVM、胚胎冻融技术FET、细胞核移植(克隆)技术NT、胚胎干细胞ES)等技术。故对助孕出现的心理伦理问题及解决方法进行浅析。

　　一、适应证

　　高龄、反复流产、剖宫产、盆腔附件炎症、卵巢早衰、子宫(肌瘤、内膜异位症)，男性(少精、弱精子症、梗阻性无精子症)、遗传性疾病等，原有病情加重、双方各种不明原因的不孕者。

　　二、综合评估和风险

　　要从年龄、身体状况和以下方面做综合评估，选择科学合理的辅助生殖治疗技术。

　　1、卵巢 从体积、血流、窦卵泡数、排卵史、激素水平(FSH、FSH/LH、E2)、氯米芬激发试验等进行卵巢储备功能综合评估。若功能下降，影响卵细胞的受精能力和胚胎发育潜能。在超排卵过程中，卵巢反应不良，卵子的非整倍体率增加，卵泡数目过少，获卵率低或无法获得卵子，或获卵后不受精、异常受精，胚胎培养过程中出现损耗，无可移植胚胎，而取消周期。在一定范围内，通过增加促排卵药物的剂量，来提高卵巢的反应性。也可通过调整使用不同的降调节方案，如促性腺激素释放激素类似物和促性腺激素释放激素拮抗剂降调节的长、短方案，来增加获卵数及质量，提高妊娠率。

　　2、卵子 它的线粒体可提供受精卵第2次减数分裂和胚胎种植的能量。若卵子中的氧自由基增加，线粒体有损伤(DNA变异增高)、其数量和产生能量功能异常，卵子质量下降，影响其减数分裂和胚胎的发育种植潜能。现可用卵子胞浆置换技术，将年轻健康妇女卵子的胞浆内优质的细胞器(线粒体)用显微操作技术注射入高龄妇女的卵子胞浆内，改善卵子质量，可提高妊娠率。

　　3、子宫内膜 其基质细胞中DNA含量降低，雌孕激素受体及血流量减少，可致子宫内膜容受性下降。子宫器质性病变(肌瘤)引起肌壁、内膜静脉充血及扩张，可能改变子宫收缩力，致胚胎种植困难或胚胎发育供血不足，要进行相关治疗。

　　4、染色体 高龄卵子的姐妹染色单体的内聚力异常(可能还是与卵子的线粒体异常)有关。高龄男性精子(密度、活力及正常形态率)均呈下降趋势，精子DNA碎片增加。即使挑选优质的胚胎移植，后代发生基因突变和染色体异常率增加，致流产、出生缺陷、相关疾病发生风险增加，如唐氏综合征、侏儒、软骨发育不良、白血病、高血压、糖尿病、自闭症、精神分裂症、双相情感障碍、老年痴呆症、视网膜母细胞瘤，中枢神经系统肿瘤、乳腺癌等肿瘤、疾病的概率增加。后代远期健康存在不确定性和高风险。

　　目前医疗技术的局限，助孕的各个环节可能出现某些问题，发生卵巢过度刺激、出血和损伤等治疗风险和不良反映，均影响成功率。身体机能下降，助孕后内科、产科并发症发生率明显增高。妊娠期循环系统呈现高排低阻高血流动力学状态，一旦自身适应性下降，易出现妊娠期高血压病、心脏病、糖尿病、甲状腺疾病等。另外易发生自然流产、异位妊娠、感染、前置胎盘、胎盘早剥、早产、难产、产道损伤、产后出血、子宫破裂、低体质量儿、巨大儿、胎儿窒息、胎儿畸形、新生儿并发症等妊娠风险问题，严重危及母儿生命和健康，诞生不健康孩子给家庭社会带来负担等。

　　三、心理伦理浅析

　　多年不孕对身心健康，家庭生活稳定性产生着影响。不良的助孕结局，多次的妊娠失败，需反复助孕监测和治疗，耗费更多时间，又增加经济负担。迫切的生育期望，却没有可供移植胚胎，而不再适合助孕等负面事件的打击，易出现焦虑、恐惧、自卑、抑郁、无价值感等痛苦的心理反应，可行必要的心理疏导。

　　自已应具备生殖伦理知识和意识、减少负性心理反应，明确相关法律法规。若需人工授精，所用的精液必须是合格的精子库冷冻精液，以防止艾滋病、肝炎等传染性和遗传性疾病，严禁私自采精，一个供精者的精子最多只能提供5名妇女受孕，确保生殖质量和人口素质。

　　对于卵巢反应不良和绝经高龄助孕者，可以进行供卵治疗。但面临更多的隐私及社会伦理压力。因未经审批，禁止任何机构实施赠卵技术。赠卵完全是自愿行为，健康检查是必要的，遵守赠者和受者，赠者和后代互盲的原则，为防止后代近亲通婚，赠卵者有义务接受随访。严格把握受卵助孕的禁忌证和适应证，科学谨慎地应用，赠卵属于人道主义行为，是无偿的, 禁止任何组织和个人以任何形式募集供卵者进行商业化的供卵行为。

　　卫生部有明文规定：禁止以任何形式买卖配子、合子、胚胎，医疗机构和医务人员不得实施任何形式的代孕技术。不得擅自进行性别选择。任何形式的代孕合同不受任何法律保护。代孕让因生理问题无法生育者拥有自己孩子的机会。但它违反人类自然规律，有损尊严，代理母亲似生殖机器，滥用会引发传染病、遗传病等问题，有违于社会道德、法律、伦理，各国法律大多为禁止，不承认其产生的后果。

　　父母即使生育正常后代，年龄相差太大，精力、体力、经济及社会能力下降，抚养能力下降。后代生长的过程中，自身健康、家庭问题、生活环境、面临父母生老病死的变故较多，生存压力变大等相关问题要考虑清楚。目前的社会环境及保障体系不能完全地保障高龄父母的后代，后代在成长过程中易受到心理和社会伤害，易患上情感障碍、自闭症、精神分裂症等精神疾病。后代健康给予更多关注和理解。

　　总之，高龄妇女助孕的心理及伦理问题希望得到家人支持，社会理解，也值得医学和伦理委员会相关机构重视、评估和研究。要正确认识辅助生殖技术的带来的机遇、挑战及社会价值，科学地运用和完善它。通过早期治疗，制定更细致的个性化助孕治疗方案来改善流产率高、活产率低的结局，提高妊娠率的同时减少多胎妊娠发生率。助孕成功，要注意妊娠安全和医疗负担，帮助其实现生育健康后代的梦想。

　　参 考 文 献

　　1、李慕军 辅助生殖技术的研究进展 广西医科大学学报 2005 Jun;22(3)

　　2、王　琳 高龄不孕妇女与辅助生殖对策 健康之路2015年10月第14卷第10期

　　3、乔杰等 高龄辅助生殖技术临床结局 中国实用妇科与产科杂志 2017年1月第33卷第1期

　　4、苏琼等 高龄女性辅助生殖技术妊娠结局及相关的伦理思考 江西医药 2017年 10月第52卷第10期

　　5、艾海权等 高龄患者助孕诊疗特征及伦理路径探讨 中国医学伦理学 2018年1月第 31卷第1期

　　作者：蔡圣云，何镇文，吕萍

　　医学论文投稿刊物：《中国医学伦理学》以实践性、哲理性、可操作性、科学性并重的特点，及时介绍卫生改革、以病人为中心、卫生管理和临床医学中道德发展、道德地位、道德作用、道德标准、道德培育出现的道德难题及对策。提供介绍国际医学伦理发展、研究信息。

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