本文摘要：摘要 失眠作为临床上的常见病以及许多疾病的伴随症状，患病率很高。由于睡眠机制复杂且未知，因此一直较为难治。化学药物的治疗经常产生不良反应，如依赖性和成瘾性等，甚至对患者的认知功能和中枢神经系统产生严重的损害。中医以其独特的视角，在 2000 多年的临床实践
摘要 失眠作为临床上的常见病以及许多疾病的伴随症状，患病率很高。由于睡眠机制复杂且未知，因此一直较为难治。化学药物的治疗经常产生不良反应，如依赖性和成瘾性等，甚至对患者的认知功能和中枢神经系统产生严重的损害。中医以其独特的视角，在 2000 多年的临床实践中，发展出了效果良好、安全性高、而又独具特色的理法方药。面对失眠这一复杂疾病的研究困境，文章深入挖掘中医理论，并结合现代生物学研究最新前沿进展，从“心神”角度探讨失眠症的中医理论基础和治疗特点，用“法”求“理”，寻找防治规律，以求为运用该法治疗失眠症和深入研究失眠症的机制提供参考，并为挖掘相关防治方法和开发治疗药物提供依据。
关键词 中医;心神;失眠;生物学;机制;心血管系统;消化系统;神经内分泌系统
近几十年来，针对睡眠的探索取得了不少科学发现，但仍未能揭示睡眠的本质，睡眠问题成为了 21 世纪生命科学中令人关注的领域之一[1]。迄今，睡眠机制仍然复杂而未知。这也是失眠作为临床上的常见疾病，患病率高，却一直较为难治的主要原因[2]。
同时，失眠又常常作为典型的伴随症状，与其他神经精神类疾病共病[3]，是抑郁症诊断指标之一，又被认为是老年痴呆的早期征兆[4]。但由于仍缺乏对大脑调控睡眠-觉醒机制的深入探索，近些年对失眠症，以及其他疾病伴随睡眠障碍的化学药物治疗的研究进展较少[5]。临床治疗主要使用苯二氮卓类、褪黑素受体激动剂、食欲素受体拮抗剂以及部分抗抑郁药进行治疗[6]。此类化学药物的使用，常常伴有头晕、头痛、眩晕、共济失调等不良反应，有些甚至对患者的认知功能和中枢神经系统产生严重的损害[7]。
然而中医以其独特的视角，早在《黄帝内经》中已对人的睡眠生理有了较完整的认识，在 2000 多年的临床实践中，发展出了独具特色，安全性高、效果良好的理法方药。除常规对失眠“症”的治疗，更加注重“证”的治疗，并结合脏腑、经络等从整体对失眠进行论治。因此，面对失眠这一复杂疾病的研究困境，以中医思维为根本，结合现代生物学研究最新前沿进展，梳理中医基础理论，可以用“法”求“理”，寻找防治规律，有助于今后挖掘更多防治方法、潜在治疗靶点和治疗药物。
1 从“心神”角度论治失眠症失眠在中医的病因复杂多样，主要与气滞、阴虚、血虚、气虚、血瘀、痰湿、火热等因素有关[8]。其病机总属于阴阳和营卫的失衡[9]。《灵枢·大惑论》言：“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入阴则阴气虚，故目不暝矣”，说明了营卫的运行影响阴阳消长，从而决定了睡眠的昼夜节律和觉醒机制。而这正是制约现代医学对失眠进行有效治疗的关键问题，即对睡眠-觉醒机制的认识不足。中医天人相应，顺应自然的年节律、四季节律、日节律的理论基础，从营卫循行规律进一步解读发病机理，强调人体协调自身与自然节律，是挖掘失眠防治机理的起始点。
1.1 以“心神”为核心的机体协调整体观
机体阴阳平衡，营卫循行规律，昼夜相交;当机体失调，多种病因出现，则营卫循行失和，阴阳难续。追本溯源，结合临床，对其病因病机进梳理。失眠的产生多由躯体性因素、心源性因素或二者相互作用所引起的[10]。躯体性因素如五脏病变等，可直接导致人体气血津液失常，形成病理性产物，从而扰乱心神;其所产生的病理性产物又会影响脏腑，由此形成一种恶性循环。
同时，躯体性因素又可与情志过极、压力、劳倦过度等心源性因素相互影响[11-13]，导致人体气血津液失常，产生病理性产物，导致邪气入心而致心神受扰不得眠。《医学读书记》中所载：“心者生之本，神之处也，心神不足，精神则消” 心神正常，人体生命活动和精神活动则能有序进行;心神失调，则会使脏腑及精神活动受到损伤，从而产生精神恍惚、心悸失眠等症状。由此可见心为神舍，神藏于心，心为君主之官，为万物之所任，心神失调是情志类疾病产生的重要因素，心神对人体睡眠同样具有重要的影响[14]，心神不安，则使人体阴阳失调，难以相续，因此，对于失眠症的论治必须重视以“心神”为核心的机体协调整体观。
1.2 心神的内涵
心神在失眠防治中，具有核心地位，但中医对于“心神”之内涵仍有争议[15]，为了更好挖掘防治规律，首先明确其内涵，因此我们对“心神”的内涵进行了进一步的挖掘和梳理。《素问·灵兰秘典论》言：“心者，君主之官，神明出焉。” 中医学中的“神”可分为狭义和广义，狭义之神指人体的精神活动，广义之神是指人体生命活动的整体表现和规律，以及对一切生命活动的主宰[16]。
《素问·宣明五气篇》有言：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志。”提出了“心藏神”这一观点。唐代王冰在《素问·宣明五气篇》的注解认为“心藏神”乃是由精气之化成的。清代医家唐宗海认为：“神乃生于肾中之精气，上归于心”，由此可见，神虽不可见，却具有物质性[17]，心中所藏之神是由先天精气与后天水谷之精气相互结合，共同化生而成的[18]。明代张景岳《景岳全书》有言：“盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐”，在 “心藏神”的基础上，提出“神主睡眠”这一观点。因此，对于失眠症的论治， 既不能忽视神，又不能离开“心”[19]。心神不仅是指人体生命活动之主，更是人体精神活动的内在动力和生命活动的物质基础。即心神的内涵，两者兼有之。
1.3 心神受扰是失眠发病的核心
由此，心神受扰是失眠发病的核心，从“心神”角度论论治失眠，有利于更好地对失眠进行防治。《素问·病能论篇》写道：“人有卧而有所不安者何也?岐伯曰：藏有所伤，及精有所之寄，则安，故人不能悬其病也。”心神无舍，精神无归，其主要原因为脏腑损伤所致，而脏腑之损伤无不从心出发，这体现了以神为总纲，心和神相互配合发挥功能的中医学整体观念。《仁斋直指方论》言“忧愁思虑，易伤心神”，心主藏神，导致神不守舍。现代学者研究发现，脏腑损伤、气血阴阳失衡、神不入五脏三者相互交织作用，影响心主藏神的功能，则会使心神不安，从而导致失眠[20]。
失眠的病因复杂，无论何种病因，神安与否对失眠严重程度的判断和治疗及预后十分重要。临床上失眠症常见的证型可分为肝郁化火、心脾两虚、痰热内生、心胆气虚、心火炽盛、阴虚火旺等六种[21]，以上证型的产生与心神受扰有着密切的联系，故而从“心神”角度论治失眠不仅具有深厚的中医基础和理论渊源，也对失眠症的辨证施治具有重要的临床价值。
2 补益气血、平衡阴阳是从“心神”角度论治失眠的根本在临床上，失眠可由多种因素产生，中医对于失眠的治则也是多种多样的，对于因实邪扰乱心神所致的失眠，通常先泻实后滋养心神以补虚，对于因虚证所致失眠，常以补益气血、平衡阴阳为主，由此我们可见，补益气血、平衡阴阳是从“心神”角度论治失眠的根本。
中医认为“气为血之帅，血为气之母”，气血的充沛与否对于心神安宁具有重要影响，气血功能失常则会影响心神，而心神失调则是导致失眠的重要因素[22]。国医大师张琪[23]从“瘀血”的角度论治失眠，他认为情志失调可影响肝之疏泄， 从而影响血行，致使心失所养而失眠，所以在临床上多采用凉血安神、化瘀安神等方法，从血瘀的角度论治失眠。于志强[24]十分重视“血”在临床失眠治疗中的作用，故而常“从血论治”，采用养血安神及活血安神法等获得了良好的效果。
国医大师颜德馨教授[25]从气血论治失眠症取得了良好的效果，对于失眠症的治疗，在安神的基础上重视调气活血。刘萍教授[26]认为心主神明功能异常可致心神不宁而致失眠，所以她从“心主神明”这一角度论治失眠，注重运用宁心安神法，在临床治疗失眠的过程中取得了良好的临床效果。李芳菲和钱会南[27]对《黄帝内经》中的“亢害承制”理论分析研究后，她认为失眠之病机不止于心神， 不离于心神，气血等物质基础的损伤以及脏腑功能的失调都会影响心神进而导致失眠，由此可见，气血等人体生命活动的物质基础的正常与否与失眠症的产生息息相关。补益气血对于治疗失眠具有重要的临床意义。
血是心神活动的基础，气是情志活动的原动力，心是神志活动的主要场所，中医以心作为五脏的主宰，认为“心主血脉”“诸脉皆属于心”。心气充沛则推动血液在脉中运行，滋养全身，在这个过程中化精、化神，若“心主神明”和“心主血脉”功能的受损，则会使心神失其濡养而失眠，同时会时淤血等病理产物阻塞脉道，阴阳不得相交而失眠[28]。因此，重视补益气血以安心神，既有利于培补心神的物质基础，又兼顾了气、血、神这三者之间的关系，这是从“心神”角度论治失眠的主要方法。
3 从“心神”论治失眠的现代生物学启示
为更加了解与“心神”相关失眠的现代生物学依据，我们基于中医“心藏神”理论，从“心神”与心血管系统、消化系统以及神经内分泌系统的联系进行深入探讨，以寻求论治失眠的现代生物学启示。同时，也是用现代科学阐明中医药原理，为进一步理解中医理论、探索中西医结合路径提供依据。
3.1 心神与心血管系统
心血管系统疾病与失眠密切相关，现代研究结果研究表明，失眠或睡眠不足会使高血压、冠心病、心衰以及复发性急性冠状动脉综合征等心血管疾病的风险增加[29]。Bertisch SM 等[30]通过对临床所收集到的睡眠和心脏健康研究数据进行了时间—事件分析，发现心血管疾病风险的增加与失眠或睡眠不足与具有相关性。同时，失眠会与心血管系统疾病相互影响，长期失眠使人体自主神经系统、下丘脑-垂体-肾上腺素轴紊乱或炎性因子释放异常增多，从而导致心血管疾病风险增加。
心血管疾病又会使失眠的严重程度增加[31]，所以临床上心血管疾病与失眠共病的现象十分普遍[32]，这也为失眠症的治疗增加了难度。Jarrin DC 等[33]通过临床研究发现失眠患者相对于正常人群表现出显著的副交感神经激活抑制现象和交感迷走神经失衡状态，这表明心血管自主神经出现了功能障碍，因此治疗失眠有利于降低患心血管疾病的风险。以上研究为我们中医从“心神”角度论治失眠提供了现代生物学启示，《金匮要略》有言 “心静则神藏，若为七情所伤，则心不得静，而神躁扰不宁也”，这表明只有心神安宁、情志调畅才会使人得以安眠。因此，现代诸多医家对失眠症都十分重视从“心神”论治[34]。
3.2 心神与消化系统
现代研究发现消化系统与失眠之间同样具有重要的联系。候理伟等[35]基于脑-肠轴来研究消化系统和失眠之间的作用机制，发现失眠与消化系统疾病密切相关，这对从消化系统研究失眠的防治具有重要的意义。Rhee SH 等[36]研究发现，大脑与胃肠道之间有一个复杂的双向通信系统，这条轴被称为“微生物群-肠-脑轴”，不同的细胞和分子途径沿着这条轴起作用，从而对人体精神和睡眠等产生影响。Baj A 等[37]研究发现由于“微生物群-肠-脑轴”的存在，居住在我们体内的微生物可能会通过体液、内分泌、免疫和神经元途径释放生物活性分子，从而干扰肠道和大脑功能引起失眠等精神、心理疾病。
现代中医从心神与脾胃相关角度治疗失眠同样取得了良好的效果，魏玮教授[38]从脾胃论治失眠，他认为只有脾胃之气升降正常，从会使人气机通畅，故其在从调理脾胃论治失眠的同时也注意对气机的调理，对于失眠的论治取得了良好的效果。Huangfu YR 等[39]人对运用“和胃宁神”针灸法对肠道菌群的影响以及对失眠的治疗效果进行了研究，结果表明基于“胃不和则卧不安”理论所创制的“和胃宁神”针灸可有效改变肠道菌群，缓解失眠。
《黄帝内经》便有“胃不和则卧不安”的观点，认为脾胃与失眠之间有着重要的关系，脾胃主运化，为气血生化之源，若脾胃失和，则会影响气血等心神赖以发挥正常作用的物质基础，从而会引起失眠[40]，心为五脏六腑之大主，将心神与消化系统联系起来，通过调节脾胃补充气血等后天之元气，从而滋养心神，达到安宁心神的效果，对于失眠的防治具有重要作用，这不仅是中医整体观念运用也是中医理论逐渐为现代研究所印证和接受的重要表现，将会为运用中医理论治疗更多复杂、难治疾病提供新的思路和方向。
3.3 心神与神经内分泌系统 现代神经学研究发现，五羟色胺(5-HT)等抑制性神经递质可以促进慢波睡眠的形成;兴奋性神经递质如谷氨酸(Glu)在觉醒时神经活动中起着基础调节作用[41]。Honjoh S 等[42]人研究发现，γ-氨基丁酸(GABA)是一种具有促进慢波睡眠的重要抑制性神经递质，他们发现失眠患者体内 GABA 含量普遍存在下降的现象[43]。
Deuschle M等[44]人的研究结果表明，星型胶质细胞分泌的脑源性神经营养因子(BNDF)含量与失眠程度具有相关性，BNDF 含量增加则会使快波睡眠增加，反之则会使快波睡眠减少导致失眠。现代医学生物学研究证明了神经系统与失眠具有重要的关系，神经系统的异常则会导致失眠，而失眠又会致使神经系统过度激活，进而造成神经系统损害[45]，形成一种恶性循环。
4 讨论和展望
从“心神”角度论治失眠具有深厚地中医理论基础和现代医学生物学依据，通过对“心神”相关中医理论以及现代生物学研究成果深入研究，我们发现“心神”与心血管、消化、神经内分泌系统等具有密切的联系，这不仅丰富了“心神”相关中医学理论的科学内涵，而且为从“心神”角度论治失眠提供了充分的现代生物学依据。目前，关于失眠症的机制尚未完全阐明，运用现代医学生物学研究方法将更有利于我们对失眠症进行深入研究[48]。课题组对于失眠、抑郁等精神疾病和肠道菌群的关系已经进行了一定程度的探索[49]，并对其发病机制和相关治疗药物的筛选进行了初步研究[50-51]。
期间发现，单纯运用西医手段治疗失眠不足以满足失眠症治疗的需要，而传统中医理论逐渐被现代医学科学所证实，逐渐被现代医学和生物学认可，因此，联合运用中医方式，对失眠症的治疗具有至关重要的作用[52]。课题组也将在继续深入研究失眠症相关中医理论的基础上，从“心神”角度出发，并结合补益气血、平衡阴阳这一治疗要点，丰富和完善“心神”相关的中医理论内涵，对失眠症的相关机制继续进行深入研究，以期为临床选方用药提供更加坚实的理论支撑，并对今后深入研究“心神”与失眠之间的作用机制，挖掘相关防治方法和开发治疗药物提供依据。
参考文献：
[1] Peever J, Fuller PM. The Biology of REM Sleep[J]. Curr Biol, 2017,27(22): R1237-R1248.
[2] Sullivan SS. Insomnia pharmacology[J]. Med Clin North Am, 2010,94(3): 563-580.
[3] Freeman D, Sheaves B, Waite F, et al. Sleep disturbance and psychiatric disorders[J]. LancetPsychiatry, 2020,7(7):628-637.
[4] Porter VR, Buxton WG, Avidan AY. Sleep, Cognition and Dementia[J]. Curr Psychiatry Rep,2015,17(12):97.
[5] Kay-Stacey M, Attarian H. Advances in the management of chronic insomnia[J]. BMJ,2016,354:i2123.
[6] Ramakrishnan K, Scheid DC. Treatment options for insomnia[J]. Am Fam Physician,2007,76(4):517-526.
作者：薛 冰 1,2 宋永贵 1,2 杨 明 3 乐毅敏 2 艾志福 1,2 苏 丹 1,2
转载请注明来自发表学术论文网：http://www.fbxslw.com/yxlw/29945.html
