城乡居民基本医疗保险制度整合的综合效果评价

　　摘要：文章基于我国31个省份的宏观数据，采用纵横向拉开档次法，从五个层面构建综合评价指标体系对城乡医保整合的效果进行全面系统地评价。研究发现，城乡医保整合在医保制度的公平性和实施时效及医疗服务保障水平方面取得阶段性成果，但在医保政策保障水平和医保制度的可持续性方面仍存在不足。此外，对各地城乡医保整合的发展类型和方式进行分类对比后发现，医保制度的公平性在城乡医保整合的发展过程中起着至关重要的作用。

　　关键词：城乡医保整合;评价指标体系;纵横向拉开档次法

　　0引言随着1998年、2003年和2007年先后建立城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)和城镇居民基本医疗保险(以下简称“城居保”)，我国逐渐实现了基本医疗保险的全民覆盖，但是基本医疗保险的全民覆盖并不意味着医疗保障的全民覆盖[1，2]。

　　在此背景下，国务院于2016年1月正式发布《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(以下简称《意见》)，提出了“统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理和统一基金管理”的“六统一”，从国家层面对城乡居民基本医疗保险制度的整合(以下简称“城乡医保整合”)作出了统一的部署，至此，城乡医保整合进入全面实施阶段。现有针对城乡医保整合影响的研究中，何桂香等(2017)[3]通过对比新疆乌鲁木齐市城乡医保整合前后的筹资标准、报销比例等医保政策后发现，筹资标准和起付线此类医保政策的保障水平改善会影响城乡居民的就医选择。

　　虽然有部分文献研究得出相反观点，并认为现阶段的城乡医保整合仍存在未显著缩小医疗保险补偿率城乡差异[4]、对高收入农村居民和城镇居民无显著政策影响[5]等不足，但部分实证研究仍证实了城乡居民基本医疗保险在促进医疗服务利用[6]、改善健康水平[7]和减轻城乡居民医疗负担[8]方面发挥的作用。然而，保障水平提升释放了大量甚至过量的医疗需求[9]，会导致医保基金支出的增长，从而对医保基金的可持续性提出挑战。因此在城乡医保整合过程中，需持续高度关注医保基金的收支情况和支出风险，确保医保基金的可持续运行，进而保证城乡居民基本医疗保险制度的可持续发展[10]。

　　城乡医保整合的一个重要目标是打破城乡分割，提高城乡居民在医疗服务利用方面的公平性[11]，并最终实现整个城乡居民基本医疗保险制度的公平目标。虽然在目前的城乡医保整合过程中还不能保证完全公平，但马超等(2017)[12]认为，整合相比于未整合带来的公平效应，要远大于不同整合模式差异带来的公平效应。所以，进行城乡医保整合是十分有必要的，需以此为基础，再进一步考虑如何优化以更好地实现社会公平。

　　纵观上述文献，对城乡医保整合的效果评价往往侧重于政策论述或基于部分市级层面微观数据的实证分析，使用宏观层面数据进行效果评价分析的研究较少，同时也缺乏全国代表性。鉴于此，本文选取五个层面的18个指标构建评价指标体系，基于我国31个省份的宏观数据，采用纵横向拉开档次法对城乡医保整合的效果进行全面、综合评价。

　　1评价指标体系构建

　　根据相关制度效果评价指标体系的构建经验[13]，本文以城乡医保整合的效果为目标层，将其分解为医保政策保障水平、医疗服务保障水平、医保制度的可持续性、医保制度的公平性和医保制度实施时效这五个方面的准则层，再将准则层细化为18个具体指标。具体如下(受限于下文评价部分的数据可得性，本文选取指标时在可得性和系统性之间作了权衡)：

　　(1)医保政策保障水平：保障水平是医疗保险制度目标和效果的集中体现[14]，主要是指参保个人在医保制度中的受益程度。本文选择以医保基金支出作为所有参保人的受益总额，选取医保基金平均受益额、医保基金平均受益额的收入适应性、医保基金平均受益额的经济适应性和医保基金平均受益额的财政支出适应性四个指标，衡量参保居民可获得的平均受益额，和相对于个人收入、当地经济状况、财政支出而言的参保居民的受益程度。

　　(2)医疗服务保障水平：医疗服务是医保制度的基础，医疗服务保障水平保证了医保制度的运行质量。医疗服务的保障水平主要是指医疗服务的可及性和质量，以及医疗服务的价格可承担性和经济保护作用[13]。

　　本文选取医疗卫生机构密度、床位密度和卫生技术人员密度来衡量医疗服务的可及性和质量，选取门诊和住院费用在人均可支配收入中的占比(费用的收入适应性)及门诊和住院费用在人均GDP中的占比(费用的经济适应性)来衡量医疗服务的价格可承担性和经济保护作用。其中，考虑到医疗服务费用可能给居民带来的压力，本文对费用的收入适应性和经济适应性指标的符号取负向。

　　(3)医保制度的可持续性：医保制度的可持续性是我国医疗改革的核心，而其中医保基金的可持续性又起着至关重要的作用。因此，根据国务院办公厅2017年发布的《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》中提出的“以收定支、收支平衡、略有结余，不断提高医保基金使用效率”的原则，本文选择医保基金支出的财政适应性、医保基金使用率和累计基金结余率三个指标衡量医保基金的可持续性和医保制度的可持续性。

　　(4)医保制度的公平性：城乡医保整合的目标之一就是“实现城乡居民公平享有医疗保险权益、促进社会公平正义”，公平的医保制度应将不同群体纳入医疗保障覆盖范围，并实现城乡医疗服务资源的均衡，因此本文选取医保覆盖率、城乡床位密度比和城乡卫生技术人员密度比来衡量医保制度的公平性。

　　(5)医保制度实施时效：城乡医保整合的过程是一个积累已有经验、教训和成果，由量变引起质变的过程，有助于各省份更好更快地开展后续城乡医保整合工作，完善城乡居民基本医疗保险制度。因此，本文选取医保制度的实施时效作为指标。

　　具体地，本文将2016年1月国务院《意见》发布设定为正式起始点，以各省份整合意见的实施时间为其各自整合政策开始实施的时间点，衡量其在2017—2019年的36个月内的政策实施时效。以江西为例，江西于2017年6月发布省级层面的城乡医保整合实施意见，则截至2017年底，其政策实施时效为6(/11+12)=0.26，同理截至2018年底和2019年底，其政策实施时效为0.51和0.84。基于五个准则层的指标选取，本文构建的城乡医保整合的效果评价指标体系如表2所示。

　　2评价方法与结果分析

　　2.1数据来源

　　本文使用的数据均来自《中国社会统计年鉴》。《中国社会统计年鉴》涉及我国社会发展相关领域，综合性较强，其中数据资料由国家统计局社会科技和文化产业统计司统计获得。由于2016年《意见》正式出台后，各地响应《意见》要求，将城居保基金与新农合基金合并为城乡居民基本医疗保险基金，《中国社会统计年鉴》中对城乡居民基本医疗保险基金的相关数据的统计是从2017年才开始的。因此，本文选择我国31个省份(不含港澳台)为评价对象，对其2017—2019年三年的城乡医保整合效果进行评价。

　　另外，为了避免北京、天津和上海个别年份的城乡床位密度比和城乡卫生技术人员密度比相关数据缺失可能带来的研究偏颇，考虑到这些城市的城镇化程度，本文将这两个指标处理为1。2.2评价方法为了充分挖掘数据信息以最大限度地对各省份进行评价并体现差异，本文采用纵横向拉开档次法对我国31个省份的城乡医保整合评价指标体系确定权重，并进行综合排名和比较。

　　2.3评价结果和分析

　　本文使用纵横向拉开档次法确定了五个准则层和18个评价指标的权重，即五个层面对于31个省份最终评价得分和排名的贡献度。五个准则层中城乡居民基本医疗保险制度的公平性权重最高，城乡居民基本医疗保险制度的实施时效和医疗服务保障水平次之，而城乡居民基本医疗保险制度的保障水平和可持续性①的权重最低。说明在城乡医保整合过程中，医保制度所追求的公平和效率是最容易实现的，而医保政策的保障水平和医保制度的可持续性仍有所欠缺。因此，在后续的制度设计和完善中，应重点关注城乡居民基本医疗保险的政策保障水平和可持续性，尤其是医保基金的使用率。

　　另外，在制度运行过程中，也要继续提升医疗服务的保障水平，注重增加医疗机构和卫生技术人员的数量。本文对31个省份2017—2019年的城乡医保整合效果进行了综合评价排名。同时，根据排名的总波动绝对值|rn|的大小、其与最大序差rmaxn的大小关系和总波动rn的符号，将31个省份城乡医保整合的发展分为两大发展类型下的6种发展方式：平稳式前进发展型、波动式前进发展型、跳跃式前进发展型、平稳式后退发展型、波动式后退发展型和跳跃式后退发展型。

　　给出了31个省份2017—2019年的城乡医保整合效果综合评价排名和发展类型。由表6可以看出，北京、天津、上海、重庆、江苏、浙江、山东、湖北、陕西和宁夏在2017—2019的综合排名一直稳居前列。这一方面是因为，天津、上海、山东、重庆和宁夏省级层面的城乡医保整合都开始于2016年《意见》的颁布之前，积累了大量的整合经验和成果;另一方面，综合排名也在很大程度上依赖各地的经济发展情况，北京、上海、天津、江苏和浙江的人均GDP在2017—2019年始终居于前10位，而山西、辽宁、黑龙江、西藏和海南在2017—2019年的综合排名较靠后也印证了这一点。

　　展示了各省份2017—2019年五个层面的评价排名。从医保政策保障水平角度来看，北京、上海、浙江、西藏和甘肃始终名列前茅;从医疗服务保障水平来看，上海、江苏、浙江、福建和山东遥遥领先;从医保制度的可持续性角度来看，福建、河南、浙江和山东一直位居前列;从医保制度的公平性角度来看，北京、天津、四川和陕西成绩斐然;从医保制度的实施时效来看，天津、宁夏、重庆、广东和山东较早地实施了城乡医保整合，这也使其在2016年后的全面实施城乡医保整合阶段受益颇多。

　　对于综合评价排名靠前的省份，现阶段城乡医保整合面临的主要问题在于城乡居民基本医疗保险政策的保障水平和制度的可持续性，而对于综合排名靠后的省份，现阶段城乡医保整合面临的问题除了上述两点，还集中在医疗服务的保障水平和城乡居民基本医疗保险制度的公平性上。这都是在后续城乡医保整合过程中需要重点关注的内容。从城乡医保整合的发展类型来看，13个省份实现了前进发展，他们虽然在其他层面的发展略有波动，但均维持甚至提高了城乡居民基本医疗保险制度的公平性。而其他18个省份则经历了后退发展，他们本身在城乡居民基本医疗保险制度的公平性层面排名靠后，基础较差，而且三年内并没有得到显著提高。

　　从城乡医保整合的发展方式来看，北京、江西、贵州、西藏和青海在2017—2019年的综合评价排名实现了跳跃 式前进发展，这主要得益于这部分省份医保政策保障水平的改善和城乡居民基本医疗保险制度公平性的提升;而内蒙古、吉林、重庆则经历了跳跃式后退发展，这主要是由城乡居民基本医疗保险制度的公平性方面的发展滞后导致的。这也从侧面反映出，医保制度公平性作为我国基本医疗保险制度所追求的目标的重要性。

　　江苏、广西和陕西等平稳式前进发展的省份和山西、辽宁、福建、海南等平稳式后退发展的省份在五个层面的发展各有进退，但总体基本处于动态均衡状态，因此综合评价排名变化不大。天津、安徽、广东、宁夏等地五个层面的发展也各有进退，但因某些层面的发展持续垫底或退步明显，导致了其波动式后退发展。

　　而波动式前进发展的河北、云南和新疆则做到了“稳中求进”：在保持其他层面平稳发展的同时，河北提升了城乡居民基本医疗保险制度的公平性，云南提升了医疗服务的保障水平，新疆则提升了医保政策的保障水平和医保制度的可持续性。从6个发展方式来看，各省份的城乡医保整合跳跃、波动和平稳的发展方式在全国分布分散，各地有其各自的特点与实际情况，与地理位置关系不大。但从发展类型来看，实现了前进发展的13个省份主要集中在中西部地区。

　　对于江西、贵州、西藏和青海等地，这可能是由于其经济发展较落后，自身的医疗保险制度基础较薄弱，而城乡医保整合的实施和城乡居民基本医疗保险的建立与完善，使其发展进步尤为明显;对于北京、江苏、浙江等地，本身经济发展水平和医疗服务水平都很高，有适合城乡居民基本医疗保险成长的肥沃土壤。而经历了后退发展的18个省份中，辽宁、福建、海南和安徽等省城乡医保整合起步较晚，可能没有探索出适合自身情况的整合方案和路径，或缺少足够的时间让政策效果展现出来。

　　而天津、上海、山东、广东、重庆和宁夏等地的城乡医保整合早于2016年，是城乡医保整合的“先行者”，积累了一定的经验和成果，但却经历了后退发展。这一方面可能是因为2016年后进入城乡医保整合的全面实施阶段，部分省份具有良好的经济发展基础、配套的医疗服务设施和各部门间的密切配合，因而发展势头较猛;另一方面，因为他们已有的经验与当下的经济社会发展不相适应，城乡医保整合的发展进入了瓶颈期。

　　3结论

　　本文从医保政策的保障水平、医疗服务的保障水平、医保制度的可持续性、医保制度的公平性和医保制度的实施时效五个层面选取18个指标对城乡居民基本医疗保险构建评价体系，采用纵横向拉开档次法确定指标权重，对我国31个省份的城乡医保整合效果进行了全面、系统的评价。

　　得到如下结论：从全国层面来看，城乡医保整合在医疗服务的保障水平、医保制度的公平性和实施时效方面都取得了阶段性成果，但在医保政策的保障水平和可持续性方面仍有待加强。具体到各省份，在各地的城乡医保整合发展过程中，城乡居民基本医疗保险制度的公平性起着至关重要的作用，决定了发展的类型和方式。山西、辽宁、黑龙江、河南和海南等省份综合评价排名靠后，在医保政策的保障水平、医疗服务的保障水平、医保制度的可持续性和公平性四个方面均有不足，有待进一步提高。而北京、天津、山东、浙江、江苏等虽然现阶段的综合评价排名靠前，但在城乡居民基本医疗保险的政策保障水平和医保制度的可持续性方面仍存在短板，这是限制城乡居民基本医疗保险持续发挥保障作用的障碍。

　　参考文献：

　　[1]申曙光“.全民医保”——我国医疗保障的发展之道[J].群言,2012,(8).

　　[2]陈钊.中国城乡发展的政治经济学[J].南方经济,2011,(8).

　　[3]何桂香,丽扎·江阿别克,刘金宝.乌鲁木齐市城乡居民医保统筹整合前后比较分析[J].中国卫生经济,2017,36(11).

　　[4]刘小鲁.中国城乡居民医疗保险与医疗服务利用水平的经验研究[J].世界经济,2017,40(3).

　　[5]常雪,苏群,谢浩然.城乡医保统筹对居民医疗负担的影响——基于城乡差别的视角[J].贵州财经大学学报,2021,(2).

　　[6]朱凤梅.城乡医保整合对农村居民医疗服务需求的影响[J].中国卫生政策研究,2019,12(10).

　　作者：李经纬a，金枫b

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