本文摘要：[摘 要] 以四川省眉山市为例，通过现状分析，发现 DRG 高倍率筛选机制不合理，医院的病案编码能力和医疗服务能力不足，存在道德风险，低权重病例更易产生高倍率等问题。为了实现合理补偿，鼓励新技术发展，提出相应建议：探索建立权重与费用相结合的筛选机制、靶点监管
[摘 要] 以四川省眉山市为例，通过现状分析，发现 DRG 高倍率筛选机制不合理，医院的病案编码能力和医疗服务能力不足，存在道德风险，低权重病例更易产生高倍率等问题。为了实现合理补偿，鼓励新技术发展，提出相应建议：探索建立权重与费用相结合的筛选机制、靶点监管机制和退费机制，协同高倍率政策的审核和特病单议机制，提高医院的病案编码能力和医疗服务能力，规范执行临床路径。
[关键词] DRG;高倍率病例;靶点监管;政策优化
《国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组与付费技术规范》规定：参保病例能入组，住院总费用高于 DRG 支付标准规定倍数定义为高倍率病例，高倍率结算人次不得超出当期医院出院人次 5%，如果超过5%，按住院总费用高于 DRG 支付标准的差额从高到低进行排序，取排序前 5%的人次所对应的费用按项目付费方式结算[1]。国外 DRG 改革经验显示，治疗急重症患者会消耗较多医疗资源[2]，DRG 付费下医院可能得不到合理补偿[3]，造成医院推诿重症患者的现象[4]。
为了规避上述问题，我国采取高倍率政策来实现对医院的合理补偿。眉山市 2018 年选取 15 家医院开始模拟结算，2019年 37 家医院实现 DRG 实际付费，2020 年 41 家医院执行国家 CHS-DRG。眉山市将高于 DRG 支付标准 2 倍及以上的入组病例规定为高倍率病例(国家规定三级医院为 3 倍)[5]，本文通过描述 DRG 高倍率病例特征，分析高倍率病例是否符合政策，在此基础上提出高倍率政策优化建议。
1 资料来源与方法
1.1 资料来源
数据来源于眉山市 5 家三级医院(分别用 A、B、C、D、E 表示)的全部高倍率病例(9 983 例)，并以 MDCE(呼吸系统)中的高倍率病例为实验组(2 934 例)，正常倍率病例为对照组(26 989 例)。
1.2 研究方法
一是利用病例组合指数(CMI)、核心疾病诊断相关分组(ADRG)、并发症/合并症(CC)数量、手术级别等指标分析高倍率病例特征;采用卡方检验和独立样本 T检验比较实验组和对照组的差异：(1) 疾病难易程度的差异，包括入院情况、CC 数量、手术级别;(2)诊疗规范的差异，包括临床路径管理率、临床路径完成率。二是采用费别指数，比较 5 家医院不同费别的费用消耗差异，根据病案首页将费用归为药品费、耗材费、治疗费、诊断费四类。
1.3 研究假设
高倍率政策的目的是确保医院在治疗个体差异导致的高费用患者时得到合理补偿。研究发现，权重(RW)可以综合反映不同 DRG 组疾病的严重程度和资源消耗情况，RW 值越大，表明医疗资源消耗越高，诊疗难度越大[8];同时，并发症/合并症数量多、手术级别高的病例，其医疗费用偏高[9,10];此外，加强对药物使用的控制和住院流程、手术、诊疗的管理，可以降低治疗费用[11]。
根据政策和已有研究，可以认为高倍率病例通常病情复杂，因此假设：(1) 高倍率病例 CMI 值明显高于正常倍率病例;(2) 高倍率病例并发症/合并症数量比正常倍率病例多;(3) 高倍率病例的高级别手术占比高于正常倍率病例;(4)高倍率病例临床路径完成难度大。
2 结果及结论
2.1 高倍率病例特征5 家医院共有高倍率病例 9 983 例，平均年龄为62.7±18.8 岁，MDC 分布主要是呼吸系统疾病(2 934 例)、神经系统疾病(1 138 例)、消化系统疾病(1 000 例);A 医院病例最少(112 例)，D 医院病例最多(3788 例)。从 CMI 值来看，2019 年高倍率病例 CMI 值为1.18，A 医院、E 医院 CMI 值小于 1，分别为 0.95 和0.80。从 ADRG 分布来看，E 医院外科组仅占 2.23%，内科组占比最高。从并发症/合并症数量来看，3 个及以上并发症/合并症的病例有 6 359 例，占全部高倍率病例的63.70%，其中 A 医院、E 医院 3 个及以上并发症/合并症的病例占比低于平均水平。从手术级别来看，高倍率病例中的手术病例有 4 825 例，以一级手术为主(78.13%)。
从 RW 值来看，5 家医院 90.90%的高倍率病例 RW值小于 2，且总体呈 RW 值越高、高倍率病例占比下降的趋势。进一步选取 RW 值大于 4(高权重)的病例分析发现，倍率小于 1 的病例占比为 68.50%。
2.2 治疗难度比较卡方检验和 T 检验结果显示，高倍率组和正常倍率组的入院情况、并发症/合并症数量、手术级别、RW值 4 个指标的差异均有显著性，可以认为高倍率组的疾病治疗难度大于正常倍率组，但差异较小，而两组的例均住院费用差异接近 3 倍，且开展一级手术占比相近，这一结果与假设 1 和假设 3 不符，符合假设 2。
药品费用指数方面，B 医院最高 (4.98)，E 医院最低(2.87);耗材费用指数方面，D 医院最高(4.76)，A 医院最低(2.11);诊断费用指数方面，C 医院最高(3.10)，E医院最低(1.59);值得关注的是，D 医院和 E 医院的治疗费用指数分别为 7.25 和 8.51，是 A 医院的 7.8 倍和9.2 倍。在医保日常监管中也反映出 D 医院和 E 医院规范诊疗和主动控费的意识较差，在超高的治疗费用指数上得到了佐证。
2.3 临床路径比较研究表明，执行临床路径对降低医疗费用和规范诊疗行为具有积极影响[12]。卡方检验结果显示，高倍率组临床路径管理率和完成率低于正常倍率组。
3 分析与讨论
3.1 编码能力和医疗服务能力有待提升
高倍率政策的目的是实现对医院治疗高费用病例的合理补偿[2,12]。研究表明，5 家医院高倍率病例以低权重为主，证据有三：一是高倍率病例 CMI 值较低，甚至有两家医院的 CMI 值不足 1;二是手术级别较低，主要以一级手术为主(占 78.13%);三是高倍率病例和正常倍率病例存在治疗难度差异，但差异较小。究其原因：一是高倍率病例主要为低权重，表现为 RW 值越大、高倍率病例占比下降，表明高权重带来的高支付标准保证了疑难重症得到合理补偿，反而低权重病例更易产生高倍率;二是医院病案编码能力不足，致使本应进入高权重组的病例进入低权重组，进而形成高倍率病例;三是医院诊疗方案不规范、会诊制度不健全和缺乏科室成本核算，出现轻症重治的现象。
3.2 高倍率病例的筛选识别与结算机制有待完善一是缺乏高倍率病例成因识别机制，形成高倍率病例的原因可能包括个体差异(疾病危重程度差异)、使用新技术、诊疗行为不规范、能力不足、道德风险等。二是高倍率认定标准只考虑了费用，没有考虑权重，低权重病例更易产生高倍率，高权重病例则不易产生高倍率。三是高倍率病例的付费结算机制不完善，存在医院将违规费用转嫁给患者和医保的风险。四是国家层面缺乏高倍率病例的配套监管政策。
3.3 临床路径执行有待加强临床路径是一种质量管理工具，旨在建立标准化、规范化的医疗流程，规范医疗行为，促进合理用药，提高医疗质量和安全，使医疗费用趋于合理。研究发现，临床路径管理可降低患者住院费用、改变费用结构，对控制医疗费用不合理增长具有重要作用[13]。在眉山市医保日常监管中发现，D 医院和 E 医院存在诊疗行为不规范问题，临床路径执行不到位，导致高倍率病例占比偏高。
3.4 医院存在利用高倍率政策的道德风险眉山市医保局通过建立高倍率审核机制，在 DRG付费智能管理系统设置“高倍率病例审核模块”，组织专家开展高倍率病例线上审核，重点审核“过度检查、过度用药、过度治疗、乱收费用、低码高编”等现象，有效遏制了医院利用高倍率政策获利的道德风险。以“低码高编”为例，理应将“81.510 0 全髋关节置换”作为主操作入“IC29 组”(RW 值为 6.34)，却以“80.750 0 髋关节滑膜切除术”作为主操作入“IC33 组”(RW 值为 2.50)。
以一级医院为例，若入 IC29 组,支付标准为 24 472.40 元，若入 IC33 组，支付标准为 9 650 元，实际总费用 30 959.67元，患者支付 12 414.91 元。若入 IC33 组，则为高倍率病例(倍率为 3.208>2)，执行按项目付费，医保统筹支付18 544.76 元，医院不会出现逆差;若入 IC29 组，则为正常倍率(1.265<2)，按 DRG 付费，医保统筹支付 12 057.49(24 472.40-12 414.91)元，医院将出现 6 487.27 元逆差。因此对高倍率病例进行审核，有利于分析产生高倍率的原因，评估高倍率病例的合理性，借以规范诊疗行为，抑制医院道德风险。
4 思考与启示
4.1 优化高倍率病例筛选规则，建立审核退费机制
一是按权重递增结合费用倍数递减的方式制定高倍率病例认定标准。一方面增加医院不规范操作的难度，放大违规行为，有利于医保审核;另一方面增加低权重病例进入高倍率的难度，降低高权重病例进入高倍率的难度，有利于促进分级诊疗。二是借鉴眉山市高倍率病例审核经验，组织专家对高倍率和特病单议病例开展病历、编码和首页审查，精准判断高倍率产生的原因，实现对真实高倍率病例的合理补偿，同时对不合理的高倍率病例实施相应处罚，引导医院规范诊疗行为。三是建立退费机制，对审核不通过的高倍率病例产生的违规费用定量测算，重新计算患者、大病保险的报销额度，以此提升医保政策的精细化水平。
4.2 实施高倍率靶点监管，创新 DRG 监管模式医保部门应将基金监管和行为规范相结合，积极探索适应 DRG 的监管模式[14,15]。一是采取日常巡查、重点检查、专项检查、月度分析等手段，充分统筹市、县(区)医保经办稽核和协议管理工作力量，创新 DRG 监管模式，保障医保基金安全。二是建立以智能审核为主、人工约谈复核为辅的 DRG 审核监管模型，通过大数据分析，确定 DRG 监管靶点，利用线上线索采集、警示提醒、阈值管控、线下约谈、初审复审、不予支付相结合的方式开展审核监管，确保高倍率病例的合理性。
4.3 协同高倍率审核和特病单议，鼓励医院开展新技术高倍率政策的两个机制协同，有利于平衡医保基金合理使用与医院新技术的发展。第一，完善高倍率审核机制，对不合理的高倍率病例仍然按 DRG 付费，以较大的结算逆差，倒逼医院进一步规范诊疗行为。2020 年，眉山市三级医院高倍率病例金额否定率为 11.55%，承认了大部分高倍率病例的合理性，给予按项目据实结算。第二，执行特病单议政策，如果医院确实使用了新技术，应得到合理补偿。2020 年，眉山市三级医院特病单议病例金额否定率为 14.71%，充分鼓励了新技术的开展。
4.4 提升病案编码能力，强化执行会诊制度医院的医疗服务能力不足和病案编码能力不强是产生高倍率病例的重要原因。对此，医院可以从两个方面提升医疗服务能力：短期而言，医院应整合现有资源，强化执行会诊制度、规范诊疗行为、优化诊疗方案;长期来说，医院应加强人才队伍建设，完善各项配套计划，如人才配置计划、学科梯队建设计划、人才培养计划、绩效薪酬计划等[16]。同时，医院应大力开展病案人员培训、编码质量比选、院内 DRG 病案入组模拟测试等活动，提高病案编码的准确率。
4.5 规范执行临床路径，加强科室成本核算对医保部门来说，应充分发挥利益导向的指挥棒作用，将“临床路径管理率”“临床路径完成率”等指标纳入DRG 考核体系，促使医院规范执行临床路径。对医院来说，一方面应按月分析科室盈亏和成本消耗，提升医生成本核算意识，另一方面要采取成本控制措施，鼓励医生使用国谈药品和集采药品、耗材，合理控制耗材和药品的用量[17,18]。
参考文献
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[3] DeMaria EJ,Merriam MA,Casanova LA,et al.Do DRG paymentsadequately reimburse the costs of trauma care in geriatricpatients[J].J Trauma，1988，28(8):1244-1249.
[4] Mishra V,Tjnnfjord GE,Paus AC,et al.Orthopaedic surgery in se-vere bleeding disorders:a low -volume, high -cost procedure [J].Haemophilia，2002，8(6):809-814.
[5] 郭建国，许斯略，余佳莹，等.DRG 付费下特殊病例解决路径的眉山实践[J].中国医疗保险，2021(2)：55-59.
作者：杨 松 1，吴婧文 2，余丽君 2，朱旭林 1，许斯略 3，周小林 3，彭美华 1
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