本文摘要：摘要：保障农村居民公平享有基本医疗服务是我国医疗体制改革的重要目标。十八大以来，随着乡村振兴、健康中国等国家战略和一系列围绕医疗体制改革的政策措施出台落地，农村地区医疗卫生服务水平大幅提升，城乡医疗福利差距不断缩小，但仍然存在诸多阻碍农村
摘要：保障农村居民公平享有基本医疗服务是我国医疗体制改革的重要目标。十八大以来，随着乡村振兴、健康中国等国家战略和一系列围绕医疗体制改革的政策措施出台落地，农村地区医疗卫生服务水平大幅提升，城乡医疗福利差距不断缩小，但仍然存在诸多阻碍农村居民公平享受基本医疗保障的桎梏。基于现有文献可梳理学术界对医疗公平的内涵界定，并从政策语义视角解读我国医疗公平的实践。从医保制度设计、医疗服务利用、群体差异、主观公平感和健康差距等视角可回顾和评述我国农村居民医疗公平问题的研究进展，反思我国的医疗卫生体制改革;下一阶段我国医疗体制改革的重点将由“扩面”转向解决医疗保障领域不充分和不平衡的矛盾，未来此领域的研究重点包括医疗保障的适度公平、医疗资源分配的公平和效率之平衡及提高农村居民的健康话语权。①
关键词：医疗公平;医保制度;健康公平;适度公平;基本医疗;农村居民
一、导论
如何配置稀缺的医疗资源使全体国民平等获得高质量医疗服务，是重要的经济社会发展目标。我国二元分割的城乡体制和医疗卫生保障政策导致农村居民的医疗卫生权利被边缘化[1]，基本医疗保障水平长期低于城镇居民。1980年代，医疗卫生体制市场化改革探索起步，政府逐步退出医疗保障领域，将大部分医疗服务推向市场，市场化政策改变了医疗卫生机构的激励机制，资源向大城市集中，30%城市人口享有70%医疗资源，留给70%农村人口不足30%[2]，农村居民的基本医疗保障水平迅速下降。
医疗论文范例：医疗服务业融资需求分析及商业银行开发策略
由于财政托底能力有限，政府仅提供较低程度的基本医疗服务，并优先保障城镇居民。到上世纪末，87%的农村人口需要自费医疗[3]。城乡医疗资源分配和基本医疗保障不公平问题逐渐凸显，农村居民看病难和看病贵成为社会矛盾焦点。2000年以来，中央政府加快推进农村地区基本医疗卫生保障工作。2002年中共中央、国务院在《关于进一步加强农村卫生工作的决定》中提出实行新型农村合作医疗，从制度层面保障农村居民的公平医疗权利，拉开了医疗卫生体制改革的序幕[4]。
2009年3月，中共中央、国务院发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)，开启了新一轮医药卫生体制改革(简称“新医改”)。新医改全面反思并校正了我国医疗卫生领域的市场化改革，以“回归公平”为政策导向，提出“人人享有基本医疗卫生服务”和“实现健康公平”的重要改革目标，着力于解决资源配置失衡和构建覆盖全体国民的基本医疗卫生保障体系，扭转医疗卫生服务不公平的状况。
本轮改革的重点和难点是补齐农村地区基本医疗卫生服务短板，促进农村居民公平可及的享受基本医疗卫生服务[3]。基本医疗保障的体制性不公平是我国经济社会发展的重大问题[5]。这一问题涉及甚广，如医疗资源的分配、费用负担、对弱势群体的关照、健康结果的呈现等。厘清并全面把握这些问题，对保障农村居民的医疗权利，进一步发展和完善我国的医疗卫生保障制度，实现国民更高的健康水平，具有重要现实意义。
二、医疗公平的内涵厘定和中国实践现有文献对医疗公平内涵的界定主要包含五个方面：
1.平等不等于公平。平等是每一社会成员获得等量的医疗卫生服务以及健康状况的均等分布。公平强调医疗资源获取机会均等，并可负担医疗开支，在医疗资源的分配和利用中按需索取[6];2.医疗不公平并非指所有因素造成的不公平，而是强调由歧视性制度造成的医疗资源分配不均和收入、教育、就业等社会因素造成的人群健康差距;3.医疗公平具有相对性[7]。医疗公平属价值判断范畴，判断标准视角多元，难免形成不同结论。并且，医疗公平的实现要基于经济社会发展水平和医疗服务能力[8]，体现为发展过程中资源配置优化[9]和在社会调节干预过程中差距逐渐缩小;4.差异化的制度安排是实现医疗公平的现实途径。群体医疗需求差异必然要求差异化的制度匹配，用不同机制解决不同群体的医疗需求。如平衡弱势群体的医保待遇与收入差距和筹资能力;5.医疗资源分配需权衡公平与效率。医疗卫生问题是社会问题也是经济问题，既要保证国民的医疗权利和健康权利，也要实现资源配置的高效性，强调市场机制与政府干预有机统一，并互为补充[10]。
学术界普遍认为医疗卫生领域公平重于效率[11-12]，政府应遵循“公平优先，兼顾效率”的原则配置卫生资源[10][13-14]。医疗资源的稀缺性决定必须设计良好的机制才能在社会成员间实现按需公平分配。一般认为保障医疗公平的制度安排应实现机会公平、筹资公平、医疗资源利用公平和健康公平[15-17]，也有研究从宽度(覆盖面)、深度(保障范围)和高度(补偿水平)3个维度概括[18]。
综合各种学术观点，一个公平的医疗保障体系核心是通过合理制度安排创造并保证全体国民医疗权与健康权起点公平，维护过程公平，促进结果公平。为了改善农村地区在医疗资源分配和利用中的弱势地位，使农村居民享受高水平的医疗卫生服务，缩小城乡健康差距，中央政府根据形势变化不断完善顶层设计，采取渐进改革方式，发展延伸了医疗公平的内涵，从实现城乡公共卫生服务均等化到优先保障基本医疗卫生服务的可及性。
从建立全民基本医疗保障体系到完善针对特殊困难群体的大病医疗保障和医疗救助体系;从补齐农村医疗卫生资源的总量短板到扩大对农村地区的优质医疗资源供给;从治病为中心到健康为中心，从“保基本”目标下致力于扩大基本医疗保障受益面到开始关注适度保障公平，实现城乡居民医疗卫生服务公平普惠的方向和目标愈发清晰。政策文本语义中我国医疗公平的关键词是：政府主导、公益性、普惠、适度。在一系列战略部署和政策驱动下，我国在较短时间编织了一张全世界最大的基本医疗保障网络，为实现农村地区医疗公平提供了坚实的制度保障。
三、多维视角下农村居民医疗公平性
研究进展2000年以来医疗卫生体制深化改革为学术界提供了广阔的研究场景。关于农村居民医疗公平性的研究成果丰富，视角多元，既有制度研究，也有关照微观个体;既关注起点和过程公平，也关注结果公平，同时寻求解决方案。
(一)医疗保障体系的制度设计
医保制度设计是解决医疗服务不公平的前提和基础。随着医保制度逐渐并轨，城乡居民缴费标准和保障水平趋于统一。从全局看，统一的城乡居民基本医疗保障制度逐渐消除了“城里人”和”农村人”的医疗资源差异[19]，缓解了医疗服务利用和健康水平上的机会不平等，为实现城乡居民公平医疗权提供了制度支撑[5]，是社会公平正义的重要构成要素[20]，其所呈现的公平效应远高于未统筹之前[21]。大量基于调查和数据的研究和分析表明，当前的医保制度设计不甚完善，存在诸多不足，制度造成的不公平现象在城乡之间呈扩大趋势[22]。有研究显示，导致城乡居民医疗需求差异的因素中制度占比将近一半，特别是医保待遇差异引起的城乡间不公平[23]。关于制度不公平的争议集中于如下几方面。
1.“平等而不公平”争议。有学者认为医保制度并轨为实现城乡居民的医疗权起点公平提供了条件[24]，但看似公平的规则本身可能存在严重的逻辑缺陷。农村居民的收入水平长期低于城镇居民意味着，即便不考虑农村居民更低的健康水平和更迫切的医疗需求，在同样的健康水平下，农村居民的医疗负担也将远超城镇居民，因此产生了到底谁才是医保制度最大受益者的争议。一种观点认为均等化的城乡居民医疗保险制度将造成低收入参保者的受益劣势[25]。
由于城乡间医疗资源便利性水平的绝对差距和农村居民就医层次较低等原因，城镇居民对医保基金池的使用程度必然高于农村居民，从而导致财政资金“逆向补贴”[26]和农村居民医保基金倒贴“共济”城镇居民[27]等逆向再分配问题[28]。新农合和城居保未统一前，两个盘子资金独立运行，相对公平，医保筹资制度统一后，由于农村居民医保支出较低，很多地区出现农村居民的医保费用被城镇居民挤占现象，形成“劫富济贫效应”。另外，基本医保制度的补偿机制差异化划分就医人群、病种和就医地点，造成城乡居民的医疗费用补偿率差异，依据现有制度数据测算，也得出了城镇居民医疗补偿率远高于农村居民的结论[29-30]。
2.制度差异化设计悖论。为了协调缴费责任与个人能力的关系，很多地区在实践中提供了“一制多档”的医保缴费方案，将缴费标准与享受的医疗待遇挂钩，低缴费低待遇，高缴费高待遇[31-32]，以此来调节不同群体的医疗需求。许多学者认为这种制度安排也存在缺陷，如，按人群特征分档缴费普遍提高了参保者的个人缴纳费用[32]，这种做法既为高收入群体选择低档缴费留下了政策空间[33]，也可能引导经济条件差的农村居民被动选择低缴费低待遇。
问题是，低收入群体患病后面临的医疗支出与高档缴费者并无差异[34]，仍然无法承担高额医疗费用，凸显了城乡居民医保制度整合过程中公平性不足问题[35]。另一个值得关注的现象是农村地区慢性病患数量快速增长，部分受慢性病困扰的农村居民在收入约束下被动放弃治疗，身体状况恶化导致劳动能力下降，陷入收入状况更差的恶性循环[36]。这说明，机械化整合城乡医保制度，而不与医疗资源改革相结合，很难发挥制度改革效应[33]。
3.“保大病，轻小病”的政策语义违背医疗公益性。医疗保障的底层逻辑被设定为“保大病，轻小病”，政策关照重点是降低大病医疗费用，因为这些疾病的医疗费用支出集中，呈显性化特征，而“老高糖”等慢性病和常见病、多发病由于治疗周期长，医疗支出分散，医疗负担容易被忽视，是低收入群体放弃治疗的重要原因，农村贫困居民的处境更艰难。笔者2019年对云南少数民族地区3个乡镇的调研发现，许多贫困山区的农村居民甚至支付不起几十元的输液费用，即便基层医疗机构减免诊疗费，仍不能承受必要的花费。
4.农村居民投保逆向选择。筹资和补偿制度设计上的缺陷反过来导致农村居民投保的“逆向选择”。一是筹资水平逐年提高，医保补偿标准提高缓慢，降低了参保者的获得感，甚至产生强烈的抵抗情绪，投保积极性受到影响[37]。二是农村居民疾病预防和健康意识较低[38]，投保意愿强的都是短期内有医疗需求的老弱病残，青壮年劳动力往往选择不投保。地方政府不得不花费大量人力物力参与筹资工作，付出了额外的行政管理成本和政治信任成本[37]。
(二)影响医疗服务利用不公平的因素
医疗公平要求保证不同群体可以获得大致相同的医疗服务[42-43]。但现实中，由于供需双向的原因，农村居民医疗服务利用不公平问题仍然十分突出，主要影响因素包括：
1.医疗资源错配和结构性失衡。尽管新医改以来国家加大对农村医卫事业在人力、物力和财力方面的投入力度，但由于欠账过多，农村地区医疗卫生的短板仍然没有补齐，医疗资源错配和结构性失衡严重[44]，集中体现在农村基础医疗服务基础薄弱、质量低和医卫人员老龄化及紧缺等方面[3]，客观上剥夺了农村居民就医的机会公平。在医疗资源均等化水平较高的情况下，正常的就医逻辑是：常见病、多发病就近就便[45]，大病重病选择医疗水平高、设备好的综合医院，但农村居民的实际医疗需求并没有完全按照这样的逻辑被满足。一个重要原因是“自上而下”的医疗资源供给模式过分强调供给，农村居民的实际医疗需求被不同程度忽视，导致有效供给不足，无效供给过剩[3][42]。
(三)群体差异
农民工和农村老年群体的医疗服务利用水平和能力也呈现较大差异。
1.农民工。
这一群体规模庞大，流动性强，在市际、省际、城乡间流动已经常态化，因流动就医造成的参保中断、重复参保和权益难以保障等问题长期无法得到解决[55]，目前还没有哪个地区有针对农民工的专门医疗保障方案，这不利于维护农民工的健康权益[56]。研究表明，健康服务体系的规范程度与流动人口的健康状况正相关[57]。相关调查显示，农民工等流动人口的医保参保率和住院比例更低[58]。
农民工群体对医疗保障制度的个体感受强于长期定居农村的居民，对医疗公共服务满意度、社会公平感的感知水平仍有较大提升空间[59]。农民工作为城市常住人口却无法平等享有包括医疗卫生服务在内的城市基本公共服务的问题被广泛关注[60-63]，户籍地参保仍然占农民工整体参保人数的绝对比重[64]。
究其原因，一是医疗保险的统筹层次低，难以适应农民工的高流动性，目前各地的异地就医协作管理机制和监管机制没有完全理顺[65]，且医疗保险转移接续面临困难[63]。二是多数农民工在小微企业或非正式部门就业，劳动关系不稳定，时间不连续、地点不固定，无法长期连续缴纳保险金，参保率长期难以有效提升。《2016年全国农民工监测调查报告》显示，2014年③农民工参加医疗保险、工伤保险和生育保险的比例分别仅为17.6%、26.2%和7.8%，距平等享有城市基本公共服务还比较远[66]。通过包容性的制度安排解决农民工的医疗保障难题，是实现社会公平的重要体现。如提高医保基金的统筹层次、完善针对流动人口的公共卫生服务筹资机制、加大农民工在流入地参保的财政支持力度等[55][63-64]。
2.农村老年群体。
医疗服务利用不平等现象在农村老年人中普遍存在，家庭贫困、缺乏医疗保障和医疗可及性差都会导致老年人无法及时利用医疗服务[67-68]。老年人利用卫生服务的水平存在显著的城乡和地区间不公平，这种不公平明确指向个体的经济能力[69]、区域卫生资源配置水平[22][70-71]和制度环境[68]。
由于经济条件限制，低收入农村老人依然得不到基于健康公平原则的医疗保健[69]，“小病拖，大病扛”现象比较普遍，存在严重的医疗需求压抑[72]，制度缺失和可操作性差等使农村老年人的精神健康状况难以得到切实改善[73]，甚至被严重忽视[74]。二是针对农村失能老人、空巢老人、高龄老人及鳏寡孤独等特殊群体的医疗保障制度不完善。由于更差的健康状况和更重的疾病经济负担[75-76]，目前的医疗保障无法让这部分“特殊中的特殊”弱势群体体面生活[77-78]，疾病成为农村老人致贫的主因[79]，无论从哪个角度看，实现农村地区的健康老龄化对促进社会公平都具有重要的现实意义。
四、研究评述与展望
以往研究从不同视角对农村居民的医疗公平问题进行了充分阐释。相关研究客观上推动顶层设计和地方实践面向农村居民的更加公平的医疗保障制度供给，农村居民在医疗资源分配中的弱势地位正在发生积极改变。当前，我国医疗体制改革在“扩面”方面已经取得实质成效，基本医疗保障覆盖面不断扩大，95%以上人群被纳入基本医疗保障体系，基本实现了“应保尽保”。下一阶段医疗体制改革的重点将由“扩面”转向解决医疗保障领域不充分和不平衡的矛盾，在此背景下，未来的研究可能有以下重点和需要突破的方向。
1.关于医疗保障的适度公平。
从各地实践看，由政府主导的“自上而下”的医疗资源供给模式和制度供给模式，可能会导致类似政治动员式的人财物力集中，突击性解决某方面的问题。由此可能引发政府不注重可行能力，对部分群体保障过度，同时忽视其他群体利益。如，建档立卡贫困户的医疗保障基本由财政全额支付。以2020年某县公开可查的政策为例建档立卡贫困户享受的医保待遇就包括：
(1)财政全额代缴年度城乡居民医疗保险费;(2)县域内住院无需缴纳预交金;(3)县域内住院经基本医疗保险、大病保险和医疗救助报销后个人自付费用不超过10%;(4)县域内公立医疗机构发生的慢性病门诊维持治疗费用经基本医保报销后，个人自付部分在年度救助限额内按90%予以救助。还有一些地方专门设立了针对建档立卡贫困户的大病住院生活补贴。多重保障下，这部分群体就诊门槛基本降为零，过度福利助长了部分贫困人口的惰性，并导致过度医疗、欠费、逃费等问题。同时出现的还有对部分群体保障不足。
如边远山区居民、未被纳入扶贫政策保障的贫困人口、农民工、农村老年贫困群体等。在全民医疗保障扩面基本完成后，适度公平应成为下一阶段确保我国基本医疗保障事业可持续发展的关键机制，是新时期对医疗公平的深刻诠释，也是医疗保障事业高质量发展的标志，需要纳入筹资、待遇、补偿、监管机制的具体考量。
2.医疗资源分配的公平和效率之平衡。
医疗领域的公平和效率问题可以转化为政府和市场在资源配置中的作用和地位问题。医疗权和健康权是人权的重要体现，这是学术界关于“医疗公平高于效率”观点的底层逻辑。但同时医疗资源与其他商品一样，也具有稀缺性，需要借助市场机制高效分配，以最少资源创造最高价值。医疗公平与效率的平衡可能成为新时期的研究焦点。
如是否可以采取公平与效率并重的发展模式，如何在不减少弱势群体医疗服务利用水平的前提下提高某些医疗卫生领域的市场化程度，促进医保市场的竞争性与效率改善，实现基本医疗供给多样化，该领域的成功先例包括将商业健康保险纳入医疗保障体系，医疗服务价格形成机制，药品、医用耗材集中带量采购制度等。随着医疗体制改革向纵深发展，仍有一些领域需要深入探索，特别是在政府管理服务功能和市场调节功能的结合方面，如商业医疗机构参与基本医疗保障体系的可行路径。
参考文献：
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作者：谢兰兰
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