本文摘要：[摘要]目的：为完善儿童用药风险防范体系提供建设性意见。方法：结合文献研究法和实践调研法。围绕患儿就医整个流程和终端用药环节中存在的问题开展针对患儿家长的调研，并结合文献研究回溯各风险主体的风险因素及其产生的原因。结果：各主体风险因素产生的
[摘要]目的：为完善儿童用药风险防范体系提供建设性意见。方法：结合文献研究法和实践调研法。围绕患儿就医整个流程和终端用药环节中存在的问题开展针对患儿家长的调研，并结合文献研究回溯各风险主体的风险因素及其产生的原因。结果：各主体风险因素产生的原因主要有儿科高素质人才匮乏，药师技术水平较低，难以满足需求;医生、药师、患者三方之间缺乏有效的沟通交流机制，院内院间信息系统不完善;药师的权、责、利、地位不明确，儿童用药监管制度不完善等。结论：儿童用药风险因素具有相通性，风险防范需要各风险主体的共同努力。最终从人、制度、信息三个方面来优化儿童用药风险防范体系。
[关键词]儿童用药,风险因素,防范体系
儿童处于生长发育的不同阶段，各项身体机能尚未成熟，不合理用药对于儿童是非常危险的，其发生率是成人的3倍[1]。然而，我国目前尚缺乏行之有效的儿童用药风险防范体系，为数不多的关于儿童用药风险的研究更侧重于儿童用药流程中某个环节或者某一要素，或仅提出了单一、片面的儿童用药风险防范措施，其价值和功效存在一定的局限性[2-3]。本文从用药终端患儿家长的视角出发，通过调查分析患儿家长对儿童用药整个环节中就诊、取药、用药等全过程及其涉及的不同主体、要素的体验、感受和建议，找出突出问题和影响因素，回溯从就诊到用药整个过程中各风险主体存在的风险因素及其产生的原因。从而提出优化整个体系的建议。
1儿童用药过程与行为分析
WHO界定的风险因素是致使个人患病或受伤害的几率加大的任何属性、特征或风险[4]。儿童用药风险存在于儿童就诊到最后用药整个过程中的任意一环节。用药过程包括医生问诊、开具处方、下达医嘱;药师审核处方，调配发药，用药指导;家长用药等。涉及的主要风险主体有医师、药师和患儿家长。患儿家长是患儿用药全流程的参与者，与其他各风险主体的直接接触者，同时也是风险的承受者，因此通过对患儿家长的调研回溯各风险主体存在的风险因素具有一定的可行性。
2调研设计
2.1调研内容
问卷内容大体分为四部分，包括调研对象基本信息、家长对儿童用药的概念认知、患儿就医环节问题、家长的用药行为，旨在从家长的角度了解儿童就医全流程以及终端用药环节存在的风险因素。
2.2调查对象
根据各省市儿童数量及儿童医院的分布情况，采用方便抽样的方法，共选取了大陆地区的22个省会城市、4个直辖市、5个自治区首府和19个一、二线城市的100家三甲医院和儿童医院。调研对象是0～14岁患儿的家长，即每个家庭选取一人进行调研。
2.3调研方法
预调研于2018年6月在南京医科大学附属逸夫医院儿科门诊部进行，调研人员5人，回收有效问卷32份。南京医科大学附属逸夫医院是一家三级甲等综合医院，拥有独立的儿科病房和门诊区，符合正式调研样本选择的标准，有一定的代表性。通过预调研我们发现还存在隔代用药，问卷问题数量偏多等问题，并修改确定正式调研问卷。正式调研在2018年7月至8月进行。调研队伍由129名具有药学背景的学生组成。
2.4质量保证
问卷现场发放，当场回收，筛选出规范且完整的问卷录入电子问卷系统，保证了数据的可靠性。最终实际发放2000份问卷，有效问卷1932份，有效回收率96.6%。调研数据采用Excel进行汇总统计。本调研数据显示，被调研的患儿家长绝大部分是中青年，学历水平相对较高，有一定的儿童用药知识和就诊经历。且患儿家长和患儿年龄相对均匀的分布在各个年龄段，数据能较全面地反映整体情况，具有一定的代表性。
3问卷调查结果
3.1就诊过程患儿家长调研结果
调研结果显示，就诊过程儿童用药风险主要存在于医师问诊、开具处方、下达医嘱，药师调配发药并进行用药指导等四个环节。此过程中涉及的风险主体主要是医师和药师。
3.1.1医师问诊环节存在的用药风险
医生对患儿用药史、过敏史等既往信息的关注有待提高。从我们的调查中发现，有5.33%和6.88%的患儿从未被询问过过敏史和用药史。此外，由于患儿表达能力有限，医师需要详细谨慎的问诊，然而43.12%的患儿家长表示医生平均问诊时间在5min以下，医师问诊时间紧促，相当程度上无法充分了解患儿病情。
3.1.2医师处方环节和下达医嘱环节存在的用药风险
本调研数据显示，患儿家长对于医生处方的合理性存在质疑，48.03%的家长反映开的药量和种类太多;40.17%的家长觉得开的药偏贵;42.34%的家长表示开了很多抗生素，与报道中抗菌药物使用的比例相近[5]。有数据显示，1.75%的儿童用药处方存在无指征使用抗菌药，约1.50%的处方存在联合用药不合理，一个患者用药种类越多，产生不良反应也就越多，儿童在这方面的风险更大[5-6]。此外，在下达医嘱环节，48.29%的患儿家长反映在就医过程中医生使用较多专业术语，使其不能充分理解用药方法和用药禁忌，这很可能导致家长用药环节的用药错误。
3.1.3用药指导环节存在的用药风险
此环节主要反映了药患沟通不足和患儿家长对药师认知度低等问题。6.88%的患儿家长在离开医院时不是很清楚药品的用法用量，甚至有0.57%的患儿家长表示完全不清楚。虽然比例较低，但这为后续患儿家长用药环节埋下了隐患。其次，在被问及患儿就医时向谁询问药品的用法用量时，78.99%选择了医师，16.61%的患儿家长选择了药师。可以看出绝大部分患儿家长对药师认知度低，药师用药指导作用未得到充分发挥。此外，还有小部分患儿家长反映取药时药师语速太快听不懂，时间紧迫没有时间详细讲解等问题。
3.2家长用药过程患儿家长调研结果
调研结果显示，此环节突出的儿童用药风险主要表现在家长自主用药、隔代用药、用药行为不规范和药品管理不当四个方面。
3.2.1患儿家长自主用药存在的用药风险调研
结果显示，在儿童发病未经明确就诊的情况下，绝大部分家长会出现不同程度的自行给药行为。儿童呼吸道感染或消化道感染时，37%左右的患儿家长会自行使用青霉素或头孢类等抗菌药物。此外，存在18.84%的患儿家长未经询问药师或医生自行查看说明书后将成人药减量给儿童服用。
4儿童用药风险原因讨论
4.1儿科医师数量和服务质量的限制
我国平均每千名儿童只有0.43位儿科医生，若是参照美国每千名儿童有1.36名儿科医生的标准，我国目前至少还短缺20万名儿科医生，儿科医生缺口巨大且人才流失严重，全面二孩政策下使得这种不均衡愈加明显[7-8]。2015年我国儿科门急诊量为4.71亿人次，占全国门急诊总量的9.84%，而我国儿科医师比重仅占执业医师比重的4%[9]。儿科医师供需不平衡和儿科医疗资源的紧张导致儿科医师每天都要接待超量的患儿，就只能压缩每个患儿的问诊时间。同时，高强度的工作使得儿科医师的服务质量变低，医患沟通不足。
4.2医院内药学服务机制和药师能力限制
我国医师对处方拥有绝对的主导权，医师的专业知识是否丰富、用药经验及本人职业道德水准都关系到能否合理用药;医师作为临床用药的主体，其不规范的职业行为、缺乏对药学知识足够的了解和缺乏相关监管制度和制衡都是造成儿童不合理用药的重要原因[10-12]。其次，我国药师整体技术水平偏低，执业药师继续教育过于简单化，无法满足开展药学服务的专业知识水平和实际操作水平;且由于儿童用药本身的特殊性，药师审方能力和药学服务整体水平偏低[13-15]，致使医师常常不够重视药师的意见，药师也很难真正发挥作用。
最后，我国目前还没有出台《执业药师法》，药师法律地位不高，致使药师权、责、利、地位不明确，权威性显著不足，对不合理用药的干预程度有限。以上几点原因也是我国医师处方不合理，患儿家长对药师认知水平低，药师药学服务水平不足的重要原因。
4.3信息沟通协同机制与设施的缺失
院内院间的信息系统建设不完善是导致医、药、患三方沟通常常出现问题的原因之一。有调查显示[16]，63.3%药师表示审方时无法作出科学判断是由于能够及时看到的患者的信息有限。其次，患儿家长用药行为不当甚至错误很大程度上是由药师用药指导不足和药患沟通不当等造成的。院间信息系统建设的不完善使医师每次都要重复询问患儿的一些基本信息，但患儿家长对于儿童用药的专业知识有限，并不一定能清楚详尽的表述，给医师诊断带来一定的困难，从而影响用药安全。
5优化儿童用药风险防范体系的思考与建议
多年临床实践发现，任一儿童用药风险都不是独立产生的，是由各个环节中某一因素或多个因素导致[3]。总结各主体风险因素产生的原因主要有以下几点：儿科高素质人才匮乏，药师技术水平较低，难以满足需求;医生、药师、患者三方之间缺乏有效的沟通交流机制，院内院间信息系统不完善;药师的权、责、利、地位不明确，儿童用药监管制度不完善等。总结起来主要体现于人、制度、信息3个方面。儿童临床用药风险防范应当贯穿于儿童用药的整个过程，同时需要医生、药师有效的配合以及患儿家属的积极参与[17]。
6小结
儿童用药安全是一个系统工程，需要医生、药师、患者家长等多个主体的共同努力，同时要从人员素质、信息系统以及制度约束激励等多个要素不断优化。本研究针对患儿家长开展调查研究，从他们的视角和体验对医生诊断环节、用药指导环节、用药管理等方面的风险隐患进行了调查总结，目前我国儿童用药安全风险主要来自于医生问诊质量与时间、医生处方、医院用药指导以及家庭药品使用和管理等环节，因此我国儿童用药风险防范需要各个风险主体和社会各界的共同参与，并在人力资源培养、信息系统建设、医生与药师激励措施等方面不断改革与创新。本研究的数据和结论主要来自于针对患儿家长的调研，在一定程度上影响了研究的普遍性，后续研究可以针对其他各风险主体进行调研。
参考文献：
[1]ZhaoY.Analysisonrationaluseofdrugsofantimicrobiala-gentsprescriptioninpediatricoutpatientdepartment[J].ModMedJChina(中国现代医药杂志)，2016，18(6)：32-34.
[2]LiYX，WuZA.ExpertinvestigationstudyonriskfactorsofmedicationforchildreninChina[J].ChinJPharmacov(中国药物警戒)，2015，12(5)：311-313+315.
[3]ChenHM.Hiddentroublesandpreventivemeasuresofchil-dren’smedication[J].ChinHealInd(中国卫生产业)，2015，12(34)：96-97.
[4]LiH，ZhangJW，YangBo，etal.Literaturestatisticalanaly-sisofriskfactorsofpediatricmedicationinChina[J].ChinPharmacy(中国药房)，2012，23(37)：3466-3469.
医药方向论文投稿刊物：《黑龙江医药科学》Heilongjiang Medicine and Pharmacy(双月刊)曾用刊名：佳木斯医学院学报，1972年创刊，是公开发行的综合性医药学学术性刊物。主要刊载最新科研成果、新技术、新经验，文章应具有理论研究价值或临床指导意义，旨在开展学术交流，提高我国的医药学学术水平。
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