贵州省产科卫生资源配置现状及公平性分析

　　摘要:目的分析贵州省产科卫生资源配置现状及公平性，为卫生行政部门的产科卫生资源配置提供决策依据。方法采用描述性研究，运用洛伦兹曲线和基尼系数对产科卫生资源配置公平性进行评价。结果贵州省产科卫生资源总体上总量不足，结构不合理，地区间差异大;产科卫生资源按分娩量配置的基尼系数均小于0.2，公平性较好，按地理面积配置的基尼系数在0.2～0.4之间，公平性较差。结论加快调整扩增产科卫生资源优化配置、合理调配，保证产科卫生资源配置的公平性。

　　关键词:产科;资源配置;公平性

　　“全面两孩”政策启动实施，面临着分娩人数增加、产科医疗活动用人紧张及床位紧缺问题，产科卫生资源配置格局势必要做进一步的合理调整。因此，对产科卫生资源配置进行分析，为调配好“全面两孩”政策下产科卫生资源分布，提升产科服务能力具有重要意义。本文针对目前贵州省助产服务机构的人力资源及床位配置现状，对产科卫生资源配置的公平程度进行评价，为政府或卫生行政部门制定政策缓解产科医疗服务供需矛盾提供依据。

　　1资料与方法

　　1.1研究资料

　　本文研究的产科床位、执业(助理)医师、注册护士及助产士数据来源于2016年6月《贵州省产科服务能力现状调查表》，分娩数据来源于贵州省疾病预防控制中心妇幼保健所妇幼卫生信息平台，地理面积来源于《贵州省统计年鉴》。

　　1.2研究方法

　　1.2.1采用洛伦兹曲线(Lorenzcurve)和基尼系数(Ginicoefficient)测量助产机构产科人力资源及床位分布的公平程度。以2016年调查的产科卫生资源为原始数据，运用Excel对数据进行处理和分析，将各市(州)资源的百分构成比按从小到大排列，人口和面积百分构成比对应关系不变，分别计算各市(州)产科卫生资源累计百分比和人口或面积累计百分比，以人口或面积累计百分比为横坐标，以产科卫生资源累计百分比为纵坐标绘制洛伦兹曲线，并计算相应的基尼系数[1]，计算公式如下:G=2×(0.5-S)，S=12∑ni=1(Xi-Xi-1)(Yi+Yi-1)其中Xi、Yi分别表示累计人口或面积比例和累计资源拥有量比例，n为各市(州)数。

　　根据联合国有关组织规定，参照经济学中社会收入分配公平程度的基尼系数标准:基尼系数介于0～1之间，基尼系数若低于0.2表示卫生资源配置处于高度公平状态，0.2～0.3表示处于比较公平状态，0.3～0.4表示处于相对公平状态，超过0.4为警戒状态，0.4～0.5表示处于公平性差距较大状态，0.6以上则表示处于公平性差距悬殊的危险状态[2]。

　　1.2.2为客观比较不同类别助产医疗保健机构医生工作量，本研究采用“助产服务效率”指标进行分析。助产服务效率=分娩量/执业(助理)医师数[3]。本文分娩量为2016年数据。

　　2结果

　　2.1贵州省产科卫生资源配置分布情况

　　全省按每千分娩量卫生资源配置的产科床位、执业(助理)医师、注册护士及助产士数分别为13.1、6.8、12.1和5.4，每千分娩量床位配置以黔东南州最高为16.6张，铜仁市次之为16.5张，毕节市最低为11.3张，贵阳市执业(助理)医师、注册护士及助产士每千分娩量资源配置高于其他市州每千分娩量资源配置，其中执业(助理)医师与注册护士每千分娩量资源配置最低为安顺市，分别为4.6人和6.9人，助产士每千分娩量资源配置最低为遵义市，3.5人，全省产科医护比为1∶1.77(注册护士包含助产士)，以毕节市为最高(1∶2.06)，六盘水市最低为(1∶1.44)。

　　按地理面积分布的产科卫生资源配置中，每平方公里配置的产科床位以贵阳市最高(0.153张)，黔南州最低(0.026张);执业(助理)医师配置最高为安顺市(0.057人)，最低为黔东南州(0.010人);注册护士与助产士配置以贵阳市最高，分别为0.230人、0.093人，最低为黔东南州与遵义市，分别为0.016人、0.011人。总体上，随着“全面两孩”政策的全面实施，每千分娩量或每平方公里产科卫生资源配置严重不足，卫生资源增量配置的速度与新生人口的增长速度存在不匹配。

　　2.2不同助产机构产科卫生资源配置分布情况

　　根据贵州省2016年住院分娩自然年度统计，不同助产机构承担住院分娩量存在差异，以综合医院最高，其他医疗卫生机构次之，妇幼保健院及妇产医院最低。通过数据分析发现，综合医院每千分娩量配置的产科床位、执业(助理)医师、注册护士及助产士与其他助产机构相比均处于较低水平。其中，妇幼保健院及妇产医院在承担较少住院分娩量下，每千分娩量的卫生资源配置要高于其他医疗卫生机构的配置。说明综合医院及其他医疗卫生机构的助产服务资源比妇幼保健院及妇产医院较紧张。通过助产服务效率指标表示，其数值越高说明工作量越大，人均工作效率就越高。目前贵州全省产科执业(助理)医师人均工作效率为147.6，其中综合医院最高，次之为其他医疗卫生机构，妇幼保健院及妇产医院最低。说明全省各医疗保健机构产科助产服务效率存在较大差异，提示各类助产医疗保健机构之间在产科人员配备方面悬殊很大，严重不足与严重浪费并存。

　　2.3产科卫生资源配置公平性分析

　　根据2016年贵州省产科卫生资源拥有量，分别绘制按分娩量和地理面积配置的洛伦兹曲线。可见按分娩量配置的洛伦兹曲线在对角线下偏离不算太远，按地理面积配置的洛伦兹曲线没有与对角线重合，在对角线下偏离较远。按分娩量配置的产科床位、执业(助理)医师、注册护士及助产士的基尼系数均<0.2，资源配置的公平性较好。按地理面积配置的产科床位、执业(助理)医师、注册护士及助产士的基尼系数均>0.2，且执业(助理)医师、注册护士及助产士的基尼系数在0.3～0.4之间，资源配置的公平性较差。

　　3讨论

　　3.1产科卫生资源总量不足，地区间差异大

　　全面两孩政策实施，分娩量较政策实施前同期有所增长，2016年贵州省分娩量较2014年增长了7.9%，根据贵州省产科卫生资源配置情况，与我国目前所规定的每千分娩量产科床位数17张标准[4]还有一定差距。研究显示，贵州省产科医护比虽然超过了2015年原国家卫生和计划生育委员会公布的全国医护比(1∶1.07)[5]，但仍低于原卫生部1978年颁布的《综合医院组织编制原则(草案)》及世界银行在《1993年世界发展状况》中指出的医护比达到1∶2的标准，与2010年贵州省卫生厅颁布的《贵州省产科建设标准(试行)》中所规定的1∶2～3的标准依然不足，医护比仍需调整。

　　由于贵州省各市州存在经济地域差异，产科卫生资源分布不平衡，呈现分娩量与产科卫生资源不匹配，造成资源紧缺与闲置。根据全面两孩政策实施后育龄妇女新增需求，通过调整存量、做优增量，充分利用各级各类助产医疗保健机构现有产科卫生资源，科学合理配置，逐步缓解部分地区“一床难求”的突出问题。按照国家全面两孩政策实施后提倡的配套政策，加快产儿科医生、助产士等紧缺人才培养，完善助产士评价标准，在职称评定、待遇上向紧缺岗位倾斜。

　　3.2全面两孩政策下，各级助产机构产科卫生资源供需不平衡

　　调查显示，贵州省产科人力资源存在结构性短缺供需矛盾。自全面两孩政策实施以来，省、市、县级综合公立医院产科资源利用紧张，医护人员工作量明显增大，责任要求高、风险大及医疗纠纷多等原因，妇产科医生中大多倾向选择妇科或改选其他科室，产科人员紧缺与不断增长的产科服务需求矛盾日益突显[6]。通过深入访谈获悉，产科医生年龄与职称结构存在断层，高资质产科医务人员紧缺，严重阻碍了产科救治能力。通过对全省妇幼机构访谈发现，市(州)级妇幼机构业务发展存在差距，特别是医疗资源缺乏的边远地区和少数民族集结地，妇幼机构发展滞后较大，县级妇幼机构由于受限于辖区经济发展水平不一、投入力度差距大，导致妇幼机构发展严重滞后，各项业务开展参差不齐，不能满足广大妇女儿童就医服务需求，致使产科接产量存在不饱和状态，卫生资源利用不高。综合医院存在用床紧张，医务人员工作量大的问题。

　　总体上，技术水平较高，群众较认可的助产机构处于超负荷状态，助产服务效率较高，床位利用率也处于较高水平。目前全省乡镇中心卫生院由于绩效激励机制、医疗技术条件限制等，对减轻全面两孩政策下产科服务需求没能发挥有效作用，导致生育服务需求集中在县级及以上综合助产机构，存在乡镇卫生院产科医务人员闲置，县级及以上助产机构产科工作者负担重的严重资源配置不平衡问题。建议积极探索基层医疗机构薪酬制度机制，建立保障与激励相结合的运行新机制;加快落实促进社会办医持续健康规范发展政策制度;加快推进县域医疗共同体建设，引导医疗联合体发展，加大基层医疗机构硬件投入和技术人员培训输送;深化医教协同发展，加大农村定向医学生培养，促进优质医疗资源下沉，提升基层医疗机构救治能力，引导服务需求下沉。

　　3.3产科卫生资源按分娩量配置的公平性优于按地理面积配置的公平性

　　本研究表明，贵州省产科各类卫生资源按分娩量配置的公平性较按地理面积配置更为合理，公平性较好，与于佳等[7]对广州市产科医疗资源公平性分析、吴巍巍等[8]对浙江省产科卫生资源配置公平性研究结果相一致。按地理面积配置的基尼系数在0.214～0.343之间，其中，执业(助理)医师、注册护士及助产士的基尼系数在0.3以上，公平性较差。贵州省产科各类卫生资源不论按分娩量配置或按地理面积配置，与宋沈超等[9]对卫生资源的研究相比，公平性均明显提高，在产科各类卫生资源配置中，注册护士与助产士的公平性仍然较差。上述原因可能是卫生资源主要以区域人口为标准进行配置，而床位、执业(助理)医师及注册护士等卫生资源调配又倾向于人口比较密集的区域，较少考虑地广人稀地理因素对卫生服务需求的可及性。

　　贵州省各市(州)分娩量密度差异较大，以致按地理面积配置的基尼系数处于相对不公平状态。因此，卫生健康部门在规划产科卫生资源时，应重视资源配置的地理因素对公平性的影响，兼顾分娩数量与地理面积。建议加快完善基层(乡镇卫生院和村卫生室)医疗机构设施设备，加紧推进规范化基层(乡镇卫生院)医疗机构孕产期保健门诊建设，对边远地区、贫困地区和少数民族地区建立重点联系单位制度，加大力度落实全科医生特岗计划，利用“县管乡用”、“乡聘村用”等方式，着力解决一些基层(乡镇卫生院和村卫生室)医疗机构人力资源缺乏问题，促使卫生资源趋于合理;建立区域医疗中心网络服务机制，优化省、市、县、乡4级医疗网络服务体系，推动医疗网络服务向村卫生室延伸，促进分级诊疗，全面提升贵州省基层孕产妇健康管理服务能力，保障母婴安全。

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