前外侧入路微创经皮钛板内固定技术治疗胫骨远端骨折的效果

　　摘要:目的总结前外侧入路微创经皮钛板内固定(MIPPO)技术治疗胫骨远端骨折的效果。方法采用前外侧入路MIPPO技术治疗31例胫骨远端骨折患者。记录骨折愈合时间，观察切口感染情况。术后3个月参照Johner-Wruhs评分标准评价临床疗效。结果31例均获得随访，时间3～18个月。1例出现切口边缘皮肤部分坏死，经换药后愈合;其余30例切口愈合良好，无切口感染情况发生。骨折均愈合，愈合时间12～16(14.32±3.38)周。术后3个月，参照Johner-Wruhs评分标准评定疗效:优24例，良6例，差1例，优良率96.77%。结论前外侧入路MIPPO技术治疗胫骨远端骨折具有良好的临床效果。

　　关键词:微创经皮钛板内固定技术;胫骨远端骨折;前外侧入路

　　胫骨远端骨折常为高能量损伤引起，因小腿前内侧局部软组织条件差，容易在创伤中受到破坏，而小腿前外侧因软组织丰富在创伤中保留较完整。2009年3月～2016年10月，笔者在应用解剖学基础上，利用小腿远端前外侧入路微创经皮钛板内固定(MIPPO)技术治疗31例胫骨远端骨折患者，疗效满意，报道如下。

　　1材料与方法

　　1.1病例资料

　　本组31例，男24例，女7例，年龄20～65岁。骨折AO分型:42A1型3例(骨折偏骨干远端)，43A1型5例，43A2型9例，43A3型12例，43B1型2例。单纯胫骨远端骨折4例，合并腓骨远端骨折21例，合并腓骨近中段骨折6例。致伤原因:车祸伤14例，重物砸伤7例，坠落伤5例，运动损伤5例。小腿远端外侧皮肤软组织无明显损伤或损伤轻微，伴有小腿远端内侧等其它部位皮肤软组织损伤27例，其中开放骨折14例(骨折Gustillo分型:Ⅰ型3例，Ⅱ型11例)。开放损伤均急诊行伤口清创缝合、骨折手法复位石膏外固定或跟骨牵引复位，待皮肤软组织条件改善后再行二期骨折内固定。

　　1.2手术方法

　　硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉。患者仰卧位。腓骨远端骨折均予MIPPO技术或切开复位内固定术治疗，先行容易复位、有利于恢复小腿长度的手术。胫骨骨折内固定术在C臂机透视下进行，手法牵引初步复位，在小腿远端(踝关节间隙上1.0～1.5cm)前外侧取横弧形小切口，由内上略微斜向外下，长约3cm，暴露胫前肌腱、拇长伸肌腱、趾长伸肌腱。在拇长伸肌腱与趾长伸肌腱之间贴胫骨远端外侧骨膜表面向胫骨近端逆行插入胫骨远端外侧解剖锁定钢板，C臂机正、侧位透视观察骨折复位情况及钢板位置，骨折复位及钢板放置不满意予以调整，骨折复位困难时可小切口协助复位，可予复位巾钳或克氏针临时固定。

　　骨折复位及钢板放置位置均满意后利用同型钢板定位技术分别行骨折远、近端固定，在需置入螺钉位置做约1.5cm小切口，钝性分离至钢板表面，在锁定套筒保护下钻孔，再置入锁定螺钉。关节内骨折可在透视下撬拨复位，必要时切开探查关节面复位情况，骨折复位满意后予以克氏针或中空螺钉固定。对骨质缺损较多者予以同种异体骨植骨。术后注意预防感染及消肿治疗，指导患肢功能锻炼(术后第2天即可开始肌肉静力练习及足趾屈伸活动锻炼)，预防下肢深静脉血栓，定期摄X线片复查。

　　2结果

　　31例均获得随访，时间3～18个月。1例出现切口边缘皮肤部分坏死，经换药后愈合;其余30例切口愈合良好，无切口感染情况发生。骨折均愈合，愈合时间为12～16(14.32±3.38)周。术后3个月参照Johner-Wruhs评分标准评价疗效:优24例，良6例，差1例，优良率96.77%。

　　3讨论

　　MIPPO技术治疗胫骨远端骨折以往多采用小腿内侧入路，因内侧切口放置钢板符合张力带固定要求，操作简单安全，不易出现重要神经血管损伤[1-2]。但小腿内侧皮肤在创伤中往往损伤较重，不能承受手术切口的损伤及术后肿胀反应，勉强使用易导致切口感染、皮肤坏死及钢板外露等严重并发症[3]。小腿前外侧入路以往多用于胫骨远端骨折切开复位内固定术，但该术式切口长达10～20cm，软组织剥离较多，创伤较大。采用前外侧入路MIPPO技术治疗胫骨远端骨折则可避免切开内固定所致手术创伤过大的问题，亦可较好避开小腿内侧皮肤损伤区域，安全性好。

　　本组1例出现切口边缘皮肤部分坏死，经换药后愈合，其余30例切口愈合良好，无切口感染情况发生。患者伤口感染率较低的原因可能是手术创伤小，手术入路区域软组织丰富，血运良好，抗感染能力强。31例患者骨折均愈合，时间12～16(14.32±3.38)周。推测由于MIPPO技术治疗胫骨远端骨折能够使患者骨折处有更好的受力结构，骨膜等软组织损伤小，骨折端血供保留较好，所以骨折愈合时间缩短，愈合情况更好，整体的治疗优良率较高(达96.77%)。

　　笔者认为，当患者小腿内侧皮肤条件不好时，前外侧入路MIPPO技术治疗胫骨远端骨折是一个很好的选择，具有良好的疗效。注意事项:①由于小腿前外侧有较丰富的皮肤软组织、肌肉覆盖，MIPPO技术置入钢板螺钉较内侧困难，小腿前外侧有胫前动脉、腓深神经、腓浅神经通过，手术仍有损伤重要神经血管的可能。通常手术切口设计在小腿胫骨远端前外侧踝关节间隙上1.0～1.5cm处，取横弧形或横斜向小切口，方向由内上略微斜向外下，长约3cm即可，切口不可过度外延，以免伤及外侧腓浅神经。

　　②切开深筋膜后注意找出拇长伸肌腱与趾长伸肌腱的间隙，在此间隙紧贴胫骨远端外侧骨膜表面逆行插入胫骨远端外侧解剖锁定钢板，可有效避免损伤胫前动脉及腓深神经。在小切口经皮置入近端锁钉时，注意钝性分离皮下软组织及肌肉至钢板表面，再置入锁定套筒，避免近端锁钉置入时损伤胫前动脉及腓深神经等重要血管神经。③要注意预防创缘皮肤坏死、感染等并发症，手术时机应选择在全身情况稳定(如糖尿病情控制良好等)、患处消肿彻底、皮肤软组织条件较好时。④术中操作需轻柔，避免粗暴、反复而加重软组织损伤及术后肿胀;尽量保护好皮肤软组织，尽可能少剥离骨膜，不涉及关节面，不过度强调解剖复位;骨质缺损必要时需植骨，以减少骨折不愈合的发生。

　　参考文献:

　　[1]徐显春，齐保闯，唐强.两种方法内固定治疗胫骨下段骨折疗效比较[J].临床骨科杂志，2018，21(2):203-205.

　　[2]袁龙华，王玉树，孙亚明，等.胫骨远端前外侧锁定钢板倒置治疗胫骨平台后外侧骨折[J].临床骨科杂志，2018，21(3):338-339.

　　[3]王文强.联合小切口钛钢板内固定治疗跟骨粉碎移位骨折疗效分析[J].医学临床研究，2013，30(7):1433-1434.

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