骨科无痛病房护理工作模式的建立

　　摘要：目的：提升护士疼痛管理理念, 使患者得到优质的无痛服务。方法：构建骨科无痛病房护理工作模式, 具体方法包括:明确组织架构与职责, 进行持续性的人员培训、教育与考核, 制订及实施疼痛控制程序, 落实疼痛教育, 进行阶段总结与反馈。结果：无痛病房护理工作模式建立后, 护士在疼痛评估、疼痛一般知识、药物镇痛知识、疼痛知识的综合应用4个指标的得分均高于此模式建立前, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。实施无痛病房管理后, 患者接受调查时、过去24h、手术后所经历的最严重疼痛程度均在5分以下 (0～10级评分) ;患者对疼痛治疗方式、疼痛照顾、止痛效果的满意度评分在4分以上 (5级评分) , 患者对护理工作质量满意度评分高于实施前, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论：骨科无痛病房以患者为中心, 实施规范化的疼痛管理, 提高了护士的疼痛管理知识和技能, 提高了患者的疼痛控制质量, 患者得到了优质的无痛护理服务。

　　关键词： 疼痛 矫形外科护理 护理管理研究

　　临床工作中, 疼痛是骨科患者最常见的主诉之一, 创伤、手术、术后固定与特殊体位、功能锻炼、特殊治疗等均可引发疼痛。合理、有效的镇痛可减轻或防止疼痛对身体和心理造成的一系列不利影响, 促进康复进程。因此, 疼痛管理是骨科病房护理管理的重要内容, 是评定医护服务质量的指标之一。为了提升护士疼痛管理理念, 减轻或消除患者疼痛, 使其在无痛或尽可能轻的疼痛中获得治疗, 更早地开展康复训练, 改善功能, 提高生活质量, 我院骨科在创建优质护理服务示范工程中, 建立了无痛病房护理工作模式, 近半年以来取得了满意的临床护理效果, 现介绍如下。

　　1 人员管理与培训

　　1.1 人员安排、分工与职责

　　无痛病房工作由科主任、骨科医师、护士、患者及其家属组成的团队共同完成。病区按护士床位比0.43∶1的标准配备护士, 按助理护士、主管护士、责任组长进行分工。

　　(1) 责任组长由高年资、具备护师以上技术职称的护士担任, 工作职责包括以下内容。①除做好本组患者的无痛治疗护理工作外, 有指导、协调、督促和评价本组护士的义务。②组织无痛护理个案点评、护理业务查房, 促进疼痛护理的循证实践, 回答有关疼痛治疗的问题, 识别疑难疼痛控制问题并加以解决。③通过讲授不同题目, 促进护士有关疼痛控制与管理的继续教育。

　　(2) 主管护士由注册护士担任, 每名主管护士负责8~15例患者, 工作职责是与骨科医师共同完成对患者入院到出院的无痛治疗和护理, 医师下达医嘱, 主管护士应用掌握的疼痛相关知识与技能作出决策、提出护理诊断、制订护理计划, 并评价疼痛治疗护理的有效性。按照其角色职能, 工作职责包括以下内容。①评估患者疼痛状态。②具体落实止痛措施。③与其他专业人员协作。④教育和指导患者及家属。

　　(3) 助理护士由尚未获得注册资格的护理人员担任, 工作职责是协助主管护士完成基础护理, 共同为患者提供舒适护理。

　　1.2 人员培训、教育与考核

　　我们按护士核心能力培养的要求设计培训与教育方案, 人员的培训与教育贯穿在无痛病房建立与实践的整个过程。首先, 在实施前了解医护人员对术后疼痛的知识和态度;然后, 针对不同层次护理人员能力及需求的不同, 确定培训内容, 制订培训方案, 着重突出能力的培养, 并提出培训要求。理论知识邀请疼痛治疗护理专家集中讲授, 包括疼痛的病理生理、疼痛评估与干预、药物作用与不良反应、人文关怀及疼痛控制理论、围手术期镇痛新观念、患者和家属的教育与咨询等相关知识。另外, 运用情景模拟演练、角色扮演、护理业务查房、病例讨论、实践指导等多种形式提高临床实践能力。每名护士共需参加20~40学时的学习与研讨。

　　人员考核将日常工作督导和定期考核相结合。护士长通过审核护士主动进行疼痛评估的情况、疼痛护理文件书写的质量、无痛护理措施实施情况及调查患者疼痛控制的满意度等, 综合评价护士的疼痛护理能力, 进行持续、动态的改进, 使各层次护士在疼痛护理工作中各尽其能。

　　2 无痛病房工作程序

　　2.1 疼痛控制程序

　　2.1.1 疼痛评估

　　从患者的入院评估到出院评估是一个系统、持续、动态的过程, 包括患者一般情况的评估、各大系统症状体征的评估和专科情况评估, 疼痛作为第五大生命体征被列为无痛病房必评项目。疼痛评估的量表主要有数字评定量表 (Numerical Rating Scale, NRS) 、词语描述量表 (Verbal Descriptor Scale, VDS) 和修订版面部表情疼痛量表 (Faces Pain Scale Revised, FPS-R) , 其实用性和有效性已经得到证实。为更好地评估疼痛, 我们将FPS-R、VDS、NRS合并, 制成“简易疼痛评估尺”, 均采用0~10级计量

　　2.1.2 实施疼痛干预

　　对患者进行全面的评估后, 与主管医师一起, 实施疼痛干预。措施包括以下内容。①保持病室环境安静舒适, 减轻患者心理负担。②建立良好的护患关系。以同情、安慰和鼓励的态度支持患者, 运用同情、倾听等技巧与患者进行沟通。③避免引起疼痛加重的因素, 如体位不当、固定过紧、伤肢的位置、角度异常、操作频繁等。④实施非药物干预措施, 如患者教育、物理治疗 (冷敷、按摩、热敷等) 、心理疏导、音乐疗法、分散注意力等。⑤遵医嘱采用药物治疗, 原则是多模式、个体化镇痛, 按时给药而不是按需给药。

　　2.1.3 效果评价及措施修订

　　为患者进行疼痛干预后, 注意观察患者的依从性, 评价措施实施后的效果, 如患者是否已转变了自己的观念与行为, 是否达到了患者期待的镇痛效果等。效果评价的核心内容是患者的疼痛控制情况, 即是否达到疼痛控制的目标, 包括疼痛评分<5分、24h疼痛频率≤3次、24h内需要临时止痛药物≤2次、消除患者对手术恐惧及焦虑情绪、除要求制动以外的患者能尽早进行无痛功能锻炼。如果措施无法实施或无效果, 未达到疼痛控制目标, 要分析原因, 重新制订新的护理措施并记录。

　　2.2 落实疼痛教育

　　因此, 对患者及家属的疼痛教育应贯穿住院过程的始终。在病房张贴无痛病房相关宣传资料, 派发疼痛教育小册子。在入院8h内完成首次疼痛教育, 主管护士了解患者对疼痛、止痛药的认识、疼痛体验经历及需求, 向患者讲解镇痛的新观念及疼痛评估的方法。术前教会患者非药物镇痛方法的措施, 术后有针对性地强化疼痛相关知识的教育, 重点是讲解药物镇痛的作用及不良反应、功能锻炼与疼痛的控制等。让不愿意报告疼痛、害怕成瘾、担心出现难以治疗的不良反应的部分患者解除疑虑和担忧, 保证疼痛治疗的有效性, 同时指导患者和家属参与疼痛的管理过程。

　　2.3 阶段总结与反馈

　　护士长每周进行疼痛护理管理总结与反馈, 内容包括以下几个方面。①组织管理方面:护士按照分工履行疼痛护理职责。②过程管理方面:护士进行无痛护理服务的行为过程是否符合工作程序的标准, 如疼痛护理文件书写的质量、无痛护理措施实施情况。③患者对疼痛控制的满意度 (患者对疼痛治疗方式的满意度、住院期间疼痛照顾的满意度、对止痛效果的满意度) 及对护理工作质量的满意度。

　　3 效果

　　无痛病房护理工作模式实施前后, 采用“护理人员的疼痛知识和态度问卷”进行调查, 比较实施前后护士的疼痛管理知识和态度有无差异。问卷由Ferrell等制订, 共计39个条目。其中, 33个条目为客观性题目, 6个条目为主观性条目。33个客观性条目中又分为疼痛评估知识 (2条) 、疼痛一般知识 (9条) 、药物镇痛知识 (18条) 及综合应用知识 (2个案例分析, 共含4个条目) 。主观性条目单独进行分析。

　　计分方法:客观性问卷条目, 护士回答正确者计1分, 未回答或回答错误者计0分, 总分33分, 得分越高, 表示护理人员的疼痛知识和态度越好;主观性条目, 计算每个选项的选择者百分比。该问卷在国外使用广泛, 其内在一致性为0.70~0.73, 重测信度r=0.80[7-8]。本研究以客观性条目得分进行比较。分, 经t检验, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。

　　4 讨论

　　目前, 我国护士的疼痛知识水平与实践尚待改善[20-21]。国内学者[22-23]建议借鉴国外疼痛专科护士的培养、使用及美国疼痛治疗认证的做法, 加强疼痛护理的基础教育和在职培训, 发展疼痛专科护理, 培养疼痛专科护理人才。各医院使用疼痛评估的工具各式各样, 疼痛管理培训课程的质量参差不齐, 疼痛记录也没有统一的标准, 这一系列的因素均影响临床上疼痛管理实践的效果。

　　护理方向论文范例：优质护理干预在妇科护理中的应用效果观察

　　由此, 我们提出如下建议：

　　①从医院甚至政府管理部门的层面上制定疼痛控制规章制度和实践指南, 将疼痛管理各个实践过程及细节标准化、正规化、系统化, 减少疼痛管理的差异。

　　②在医院建立疼痛护理专业架构, 成立疼痛专科护理小组。专业架构包括组织结构、人员结构、小组成员组成、任职资格与岗位职责、目的、目标、活动计划、会诊制度评价标准等。疼痛专科护理小组致力于发展疼痛专业, 培养疼痛专科护士, 提高疼痛专科知识, 建立疼痛专科护理工作指引, 制订并审核疼痛护理问题、护理目标、护理措施和评估标准, 规范护理行为等。

　　③在各专科推广骨科无痛病房护理工作模式, 结合实际对开展无痛病房的人员结构、工作分工、人员职责、人员培训、工作程序进行明确的规定, 同时进行无痛病房的持续质量控制, 与疼痛专科护理小组紧密配合, 促进疼痛管理水平的整体提高。

　　作者：孙文莉

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