本文摘要：【摘要】互联网医疗不是一个法律概念，我国现行的医事法律制度主要围绕诊疗活动及其参与方的主体资质开展规制，本文聚焦互联网医疗商业场景中患者端围绕诊疗活动这一核心合法要素展开的几种商业模式：互联网医疗平台提供的在线健康咨询问诊、互联网医院提供
【摘要】互联网医疗不是一个法律概念，我国现行的医事法律制度主要围绕诊疗活动及其参与方的主体资质开展规制，本文聚焦互联网医疗商业场景中患者端围绕诊疗活动这一核心合法要素展开的几种商业模式：互联网医疗平台提供的在线健康咨询问诊、互联网医院提供的互联网诊疗活动、部分适用于诊疗场景的医疗人工智能(AI)产品。概况这类商业模式的发展现况;分析其发展中的主要问题，包括在线问诊行为的法律属性认定、互联网医院发展的困境、样本数据量不足对医疗AI发展的影响、监管难对互联网医疗发展的反向制约等。互联网医疗的进一步发展需要在保证医疗安全的前提下进一步放宽互联网诊疗范围，这建立在监管体系进一步完善的基础上，亟需构建互联网医疗风险预警与监督管理机制。
【关键词】互联网医疗;互联网医院;在线健康咨询;医疗AI
互联网医疗在我国已发展多年，根据市场需求衍生出多样化的商业模式、垂直板块和细分领域，如互联网医疗、互联网医药、互联网医保;诊前、诊中、诊后;医药电商、医疗问诊、互联网医院共建、慢病管理、医生助手、医疗教育健康管理等。我国现行的医事法律制度是围绕诊疗活动及其参与方的主体资质开展规制，本研究主要分析如何促进互联网医疗在合法合规的框架下创新性发展，因此本文主要分析患者端的商业场景中围绕诊疗活动这一核心合法要素展开的商业模式，分析其发展现况与问题。
1.互联网医疗的发展历程
1.1互联网与医疗的初步融合始于医药电商、在线轻问诊
互联网与医疗的最初融合始于2004年左右，医药电商的开展发展。2006年第一家提供在线健康咨询服务的互联网医疗企业好大夫在线成立;丁香园论坛也开始商业运营，开发医生点评系统、网上问诊等。2006—2013年期间，受互联网基础设施与技术的限制，互联网医疗行业规模有限。国家层面在这一阶段未出台任何政策。2014年，李克强总理提出“大众创业、万众创新”，“互联网+”在各领域兴起，移动医疗大规模上线，挂号网、医联、阿里、京东、腾讯等围绕在线挂号、在线诊疗、在线售药和医疗人工智能(AI)等展开，从最初的链接医院、医生和患者，过渡到利用互联网赋能医疗全产业链中的各个角色。2015年月国务院发布《关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》，基本放开了除在线诊疗以外的所有医疗关联性服务。
这一阶段政策规范上互联网在线问诊平台不能开展诊疗活动。同时，传统医疗机构也开始与互联网企业合作，探索医疗服务新模式，出现了最早一批的互联网医院，广东省网络医院、乌镇互联网医院等。贵州、银川两地在政策上先行先试，全国尚无统一的规范性文件。2016年月，国家食药监总局停止互联网第三方平台药品网上零售试点工作。2017年国家卫计委在《关于征求互联网诊疗管理办法和关于推进互联网医疗服务发展的意见(征求意见稿)》中提出互联网医院不再直接面向患者，互联网诊疗范围仅包括医疗机构间的远程医疗服务。政策的不确定性使互联网医疗产业发展放缓。
1.互联网医疗切入诊疗活动，互联网医院定位开始清晰
2018年月国务院办公厅发布《关于促进“互联网医疗健康”发展的意见》，提出健全“互联网医疗健康”服务体系，鼓励实体医疗机构应用互联网等信息技术拓展医疗服务空间和内容，构建覆诊前、诊中、诊后的线上线下一体化医疗服务模式。同年月国家卫健委和国家中医药管理局出台了《互联网诊疗管理办法(试行)》《互联网医院管理办法(试行)》《远程医疗服务管理规范(实行)》，明确界定了互联网诊疗、互联网医院、远程医疗服务的概念，允许依托医疗机构发展互联网医院，对开展远程医疗提出明确要求。2019年月，国家医疗保障局印发《关于完善”互联网+”医疗服务价格和医保支付政策的指导意见》，放开了医保在线支付的政策入口。规则的明晰，给互联网医疗发展指明了方向，告别野蛮生长，形成了逐步细化的商业模式。
1.3新冠疫情催化了互联网医疗政策持续落地，互联网诊疗范围或将进一步放宽
突如其来的新冠疫情把我国的“互联网医疗健康”事业往前快速推进～年。互联网医疗在疫情防控中作用突出，线上医疗行为快速普及，2020年在线医疗月用户峰值超6000万。疫情助推了互联网医疗行业多项重磅政策出台和多种商业模式的活跃，国家顶层设计逐步完善，地方相继出台配套政策，围绕线上诊疗、线上售药、线上医保支付的各项政策加速落地。
2020年4月，国家发改委、中央网信办发布《关于推进“上云用数赋智”行动培育新经济发展实施方案》，提出“以国家数字经济创新发展试验区为载体，在卫生健康领域探索推进互联网医疗医保首诊制和预约分诊制，开展互联网医疗的医保结算、支付标准、药品网售、分级诊疗、远程会诊、多点执业、家庭医生、线上生态圈接诊等改革试点、实践探索和应用推广”。疫情常态化后，线上线下融合的新业态是经济转型和促进改革创新的重要突破口。
2020年月21日，国务院办公厅发布《关于进一步优化营商环境更好服务市场主体的实施意见》，在保证医疗安全和质量的前提下，进一步放宽互联网诊疗范围，将制定公布全国统一的互联网医疗审批标准，加快创新型医疗器械审评审批标准。2020年11月国家医保局发文明确各地从慢特病开始逐步扩大医保对常见病、慢性病“互联网+”医疗服务支付的范围。2021年月日实施的《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》和《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》明确互联网医院可以与其依托的实体定点医疗机构签订协议并报统筹地区医保经办机构备案后，其提供服务产生符合规定的相关费用由统筹地区医保经办机构与定点医疗机构结算。
2.围绕诊疗活动开展的互联网医疗商业模式
按照医疗场景的远近抽象出互联网医疗业务场景的层级图，其中第一层为核心诊疗活动层，医患问诊与开具处方;第二层为扩展业务层，包含核心医疗场景直接对外扩展的一些付费场景;第三层为外延业务层，面向端需求的业务形态。其中，与诊疗活动息息相关的商业模式及其主体包括;互联网医疗平台提供的在线健康咨询问诊、互联网医院提供的互联网诊疗活动、部分适用于诊疗场景的医疗AI产品。
2.1互联网医疗平台：在线健康咨询问诊和个性化问诊服务产品
即互联网医生模式，轻资产切入，通过互联网医疗平台汇集医生，提供在线健康咨询服务，内容涵盖从疾病预防、在线问诊、用药咨询到诊后随访与护理等，包括多学科医生团队的包年咨询服务等个性化产品。根据光大证券研究所统计，预计在线问诊市场在2019年至2024年将按77.4%的符合增长率快速增长，由2019年的90亿元，增至2024年1550亿元。
互联网在线问诊平台的盈利模式与互联网医院有很大不同。互联网医疗平台提供在线问诊服务且问诊费自主定价，并无约束与指导价格;并以在线问诊、健康咨询为起点引流至消费型医疗、个性化健康管理产品和健康商城，发展健康业务多元变现。后者主要是传统医疗的延伸，提供严肃医疗服务，出具电子处方。根据文件要求，互联网医院允许收费的两类项目为慢病复诊和远程会诊，不能收咨询费;且线上线下诊疗费用基本一致。
2.2互联网医院：互联网诊疗活动
据统计，2018年全国互联网医院仅有100多家，2019年上升到530家。疫情期间，互联网医院数量也呈较快增长，根据2020年10月28日国新办新闻发布会数据，截至2020年10月底我国已有900家互联网医院，远程医疗协作网覆盖所有地级市的2.4万余家医疗机构，5500多家二级以上医院可提供线上服务。
互联网医院的建设有三种模式，其一，实体医疗机构独立设置。实体医疗机构仅使用在本机构注册的医师开展互联网诊疗活动，优势在于通过互联网门诊完成线上线下就诊闭环，除了问诊、开方、送药和支付之外，还可与检查检验、报告查询、床位预约等服务结合，责任主体单一明了。这种类型一般是公立医疗机构自建的互联网医院，比如上海市儿童医院互联网医院、中山医院互联网医院等，截止2020年12月底，这一类型的互联网医院上海有60家。
其二，合作共建模式，这是当前一个主流的模式，实体医疗机构第三方互联网平台本机构和其他医疗机构注册的医师。合作共建的互联网医院可进一步分为两种：医院主导型和互联网医疗企业主导型。医院主导型互联网医院利用专家资源和患者属地黏性，围绕疾病诊疗深化云病历、云诊疗、专病专科等服务，比如徐汇区中心医院贯众互联网医院。
其三，第三方依托实体医疗机构独立设置。互联网医院利用流量资源和产业链聚合优势，重点运营慢病管理、处方药网售、二次诊疗、私人医生等服务，与医院主导型形成差异化发展格局。上海目前有家：上海商赢互联网医院、上海同舟共济互联网医院、上海平安好医生八院互联网医院、上海名士汇互联网医院。动脉网统计数据显示，2020年上半年实体医院和企业主导的建设数量分别为166家和49家，已接近2019年全年数量;从主导方来看，目前互联网医院仍以实体医院主导为主要方式，在湖南、甘肃等省份甚至目前只有实体医院主导的互联网医院，宁夏和海南两地以企业主导互联网医院为主。
2.3适用于诊疗场景的医疗AI产品
人工智能在医疗领域的应用任重而道远。医生资源相对有限，培养一名医生至少需要年时间，而人工智能一旦成熟，会改善医疗资源紧缺的情况。医疗AI的应用场景现阶段有十大类：健康管理、自诊或自我用药、疾病风险预测、智能导诊、辅助诊断、患者管理、医院管理、医生虚拟助理、药物挖掘、医疗保险。其中，“健康管理、自诊或自我用药、疾病预测”是优化患者、亚健康或健康人群的个人健康管理，“智能导诊、辅助诊断、患者管理、医院管理和医生助手”是强化医务人员诊断行为的准确性和医院管理的科学性。
根据是否需要事前准入，医疗AI分为医疗器械类医疗AI产品和非医疗器械类医疗AI产品。根据在诊疗活动中能否独立诊断决策，又可分为辅助诊断类医疗AI产品和独立诊断类医疗AI产品，前者在诊疗活动中主要承担辅助支持性功能，以医务人员的共同参与诊疗活动为前提，不独立直接提供诊疗意见;后者无需在医疗机构医务人员的指导下，就可为患者提供相应的诊疗服务，例如慢病管理、常见病诊断、日常医疗健康建议、监督和指导家庭成员服用处方药品等。2020年月“颅内肿瘤磁共振影像辅助诊断软件”通过了三类医疗器械审批，是首个药监局批准的、以“影像辅助诊断”命名的医疗AI软件。2020年月“糖尿病视网膜病变眼底图像辅助诊断软件”、“糖尿病视网膜病变眼底图像辅助诊断软件”先后获批。
3.发展现况与问题
从健康治理角度分析，互联网医疗的价值在于优化医疗资源配置，促进分级诊疗的实施，实现医疗资源去中心化与普惠共享。目前互联网医疗能做到线上到线下(O2O)的产品优化，提高了便捷性，实现了患者足不出户便可通过互联网在线轻问诊、预约就诊、在线付费、在线查阅检查检验报告、在线复诊配药。但总体而言，尚处于自助阶段，交互性不强，依然是以医院为中心展开，距离改变医疗服务模式、优化医疗资源均衡配置仍任重道远。
医学论文投稿刊物：《实用预防医学》本刊坚持预防为主，面向基层，普及与提高相结合，推广国内外医学新技术、新成果、新经验、新动态，为疾病控制、预防保健事业发展服务的办刊宗旨。本刊主要报道预防医学各学科的科研成果、实践经验、新技术、新方法、以及国内外最新科技信息，旨在促进预防医学事业的发展，为提高人民健康水平服务。
4.结语
综而述之，目前我国互联网医疗的发展尚处于初步阶段，互联网医院必须依托实体医疗机构，互联网诊疗活动范围限定为常见病、慢性病的复诊。虽然基本实现了医疗服务相关产品的表层优化，提高了便捷性，实现了患者自助服务，但距离实现以患者为中心的线上交互型医疗服务模式、提高整体医疗资源配置效率的宏观目标依然任重道远。2015年美国Mercy医疗中心建成了全美第一家没有病床的互联网医院，通过远程随访管理系统个人终端链接医院信息化系统，实现患者在家庭环境中电子健康监测与电子问诊。2017年美国德克萨斯州通过了该州的互联网医疗立法法案，废除了互联网医疗不能进行初诊的规定，这是全美50个州最后一个废除此项规定的州16。
从互联网医疗的发展路径上看，未来的发展趋势是在保证医疗安全的前提下进一步放宽互联网诊疗范围。这需要两方面的坚实支撑：其一、底层IT条件即信息基础设施、融合基础设施、创新基础设施的完善，电子病历建设、统一数据标准、数据融合水平进一步提升;其二、互联网医疗监管体系进一步完善。本文聚焦在线问诊、互联网医院、互联网诊疗活动三类互联网医疗的商业模式的发展现况与突出问题，为后文探讨构建互联网医疗风险预警与监督管理机制奠定基础。本研究主要基于专家定性访谈、互联网医院现场调研与文献归纳等定性分析方法，在互联网医疗发展与存在问题的定量数据获取上存在难度，分析方法上存在不足。
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作者：蒋收获，谢洪彬，贝文，徐一鸣2，孙心怡，谢作帆，卢伟
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