本文摘要：摘要：毕业实习关系到临床医学相关专业医学生的成长，对于医学生将理论知识与实践操作融会贯通至关重要。鉴于实习医生分布于不同地区各教学医院以及毕业实习是医学生得以实现向专业医生角色转变的第一步的特殊性，如何客观、高效地开展能够反映实习医生与教
摘要：毕业实习关系到临床医学相关专业医学生的成长，对于医学生将理论知识与实践操作融会贯通至关重要。鉴于实习医生分布于不同地区各教学医院以及毕业实习是医学生得以实现向专业医生角色转变的第一步的特殊性，如何客观、高效地开展能够反映实习医生与教学医院真实情况的中期考核具备一定的难度。文章通过分析实习中期考核存在的必要性，并以南京医科大学为例重点剖析实习中期考核存在的问题，最后提出改进措施。
关键词：临床医学;实习;中期考核
0引言五年制临床医学专业的医学生在毕业前均要参加为期1年的附属医院实践教学，即毕业实习。在1年期的毕业实习工作过程中，院校合作旨在培养和提高医学生实践与操作技能，培养良好的医德医风，并将理论与技能融会贯通，因此毕业实习是我国医学院校教育中至关重要的一个环节[1]。
在1年的毕业实习期间，实习医生会进行各科室轮转，每个科室实习时间为1个月左右。在科室实习期间，教学主任将实习医生分配给各带教医生，并参与各组的诊疗过程中包括但不限于门诊、查房、手术、术后护理，同时参与科室组织的入科教育、病历文件书写、教学讲座、教学查房、病例研究与讨论以及院级讲座。实习过程不仅培养实习医生独立工作的能力，并要求实习医生掌握病情的复杂多变。在实际工作中，合格的临床医生除了掌握扎实的理论基础，还需具有良好的沟通能力以及医德医风，单纯拥有理论知识而欠缺灵活变通无法胜任临床工作。
医学论文范例： 临床医学检验中质量控制提高的影响因素及措施
学生从单纯的学生角色过渡到实习医生，没有具体的学习科目，而是理论联系实践，因此考核的重点逐渐过渡到实践能力与基础知识，而如何客观评估各教学医院的实习医生培训效果与教学质量至关重要。根据临床医生的培训目标与实习医生的轮转特点，考核多分为入科考试、出科考试、中期考核、毕业考核，完善的考核体系直接影响着医院人才培养的效果与质量。因为各教学医院的规模、科室的教学方式存在差异，入科考试以及出科考试等考核也各有不同，所以由学校统一组织、各教学单位配合协助并参与考核的中期考核能够客观地反馈各教学医院的培训质量与实习医生的水平，更加具有代表性。
1实习中期考核的必要性
随着近年来我国临床医疗卫生专业水平的不断进步，国内高等医学院校不断探索和发展临床医学相关专业的培养途径和方式，鉴于临床医学专业本身是一门在实际应用中需要将其理论知识与临床技能融会贯通的专业，毕业实习对临床医学专业学生培养的重要性也日益增强，这也给即将走出院校的医学生补上了最关键的一课[2]。近年来，除了讲座式教学方法仍然占据主流，翻转课堂、PBL教学法等新颖的教学方法在各医学院校逐渐普及，学生为主体的教学方式也逐渐被广大院校的师生所接受，因此学校的理论教育效果逐渐增强[3]。
而对于升入五年级的实习医生而言，即使有1年的见习经验，但其对各科的操作技能、医患沟通、体格检查仍停留于纸面，所以如何科学真实检验实习医生的实习效果至关重要。因此，对实习医生进行中期考核应运而生，通过理论考核、病历书写检查、客观结构化临床考试(ObjectiveStructuredClinicalExamination，以下简称“OSCE考核”)等考核检验实习医生的实习效果，发现实习医生各科基本操作中存在的操作误区并予以规范，从而使实习医生在接下来的实习中逐渐改善错误的操作以及理论的薄弱区，对培养能够独立、高质量完成各项操作的临床医生至关重要。
其次，中期考核可以加强学校与各教学医院之间的交流，增强学校与医院之间的凝聚力。通过中期考核的开展，学校了解各教学医院具体的带教方法与教学效果。教学医院参加中期考核，与同地区其他医院之间交流实习医生的带教经验，并通过毕业实习中期考核评比发现自身不足，总结自身存在的问题并积极探索更加完善的教学方式[4]。
最后，中期考核除了可以促进实习医生在实习过程中更加认真，在中期考核评比后还可以强化各教学医院对实习医生的重视程度，加大临床教学的投入，积极改善临床教学的条件，并能根据中期考核评比的反馈结果进行整改，从而促进各教学医院对实习医生的同质化培养。 2实习中期考核的方式及内容以南京医科大学为例，实习中期考核多在第五学年过半即每年的12月举行，由学校统一组织，各教学单位配合协助并参与考核，以区域集中考核的形式开展，同一区域多家教学医院的实习医生集中到其中某一家医院参加实习中期考核[4]。考核方式为病历书写检查、OSCE考核、理论知识测试[4]。
2.1病历书写检查
病历是医务人员在诊疗过程中形成的所有文字、符号、影像等医疗资料的总和[5]，根据实习大纲要求，实习医生应熟练掌握病史采集，并书写住院病历、病程记录以及各种申请单等。以南京医科大学临床医学专业(5+3一体化、五年制)为例，在实习阶段需完成总计38个住院病历，不同科室要求书写的病历数量不同。
以中期考核时间为截止日期，学校收取实习医生的病历书写手册并严格按照病历书写的基本规则与要求进行批改，错误大于3处以上者退回重新书写。在中期考核中对病历书写进行考核有助于提高实习医生对病历书写、病程记录书写以及各种申请单填写的重视程度。在医患关系日益紧张的形势下，一份客观、真实、准确、规范的病历是医务人员保护自己 的盾牌;相反，一份不及时、不准确、不规范的病历，在医患纠纷发生时则会成为别人的武器。因此，从实习阶段就对病历书写严格要求，增加实习医生对病历书写的重视程度，可最大限度维护自身的合法权益不受损害，同时减少医患纠纷的发生[6]。
2.2OSCE考核
考核涵盖了病史信息采集、体格检查、辅助检查、诊疗思维和各科基本操作，通过对临床情况进行模拟和设计，统一标准，以严谨的态度进行评分，为其提供客观、有条不紊的考核框架，考察学生的专业操作、医患交流、临床接诊及疾病诊断等临床综合素质[7]。各教学医院从实习医生中随机抽取部分同学参与OSCE考核，这部分同学作为代表与其他教学医院间进行考核评比。通过OSCE考核可有效克服带教老师的主观差异，检测参与考核的实习医生总体临床水平，且有助于实习医生掌握各科临床技能。
2.3理论知识测试
按照内外妇儿4个不同的学科，分专业由各学科教研室命题对实习医生进行相关医学知识的评定和考核，评估其基础知识的运用和掌握情况，实习医生在进行综合复习时巩固了自己所学的知识，发现自身存在的一些问题，并且在日后的实习过程中逐步得到改善。
3实习中期考核存在的问题与不足
现行的实习中期考核在一定程度上提高了实习医生的培养质量，但是在具体的实施过程中展露出一些问题，主要表现在以下几方面。
3.1实习医生对中期考核的重视度和认识度不高
对于正处于本科阶段的实习医生而言，每年的12月是考研的关键时期。本文通过对南京医科大学170名2016级五年制及八年制临床医学专业实习的学生进行实习工作、临床技能培训、实习中期考核问卷调查，其中“你认为实习对于考研影响大吗?”结果显示，除了68名(40%)学生不用考研，仅21名(12%)学生表示能够合理安排时间，73名(43%)学生认为实习导致没有时间看书备考，8名(5%)学生为了考研牺牲了实习时间。
问卷调查结果显示，部分实习医生集 中精力备战考研且无法平衡考研复习与临床实习的时间，从而导致实习医生对中期考核的不重视，甚至忽略以致裸考。而这样的行为不但会降低考研复习的效率，也失去了查漏补缺的大好机会，对以后的职业生涯有着严重的负面影响。其次，中期考核离毕业还有半年时间，如果考核成绩不及格，通过补考也可以弥补，对于毕业不会有太大的影响，所以实习医生往往对中期考核缺乏足够的认知与重视。
3.2中期考核方式无法真实考核临床实习效果
中期考核的具体内容包括病历书写检查、技能考核以及理论知识测试。首先，技能考核涵盖病史采集、体格检查、诊疗思维和各科基本操作的考核(包括外科的缝合方式、消毒铺单、换药等操作以及内科系统的胸腔穿刺、腹腔穿刺等四大穿刺)，能够科学真实地检验学生基础临床能力。但是，临床专业的医学生在第三学年已经系统地学习过外科学基础与诊断学，而这两门学科就包括上述OSCE考核中的几大项目，且实习医生只要在中期考核前对以上内容突击复习，并加以熟练就可以考出不错的成绩，因此在实习中期开展以上内容的中期考核，无法检验出实习医生的实习认真程度，只能考核出基本功的强弱。
其次，中期考核中对理论进行考核的部分与实习医生在学校时学习的基础科目大同小异，并不能体现出实习医生已经走上临床这一特点。实习是医学生第一次以医生的名义接触患者，担任具体的工作岗位，体会真实的工作环境。在实习的过程中，学生学习的主要内容不应该仍是基础知识与基础技能，而更应该侧重于医患沟通、具体的诊疗过程以及临床经验的倾囊相授。而在实际的实习过程中，带教老师并不会对各种疾病的理论知识以及基础的操作进行教学，往往是采取提问与分配任务的形式将临床上常见问题与各项技能言传身教，因此中期考核的考核内容应该充分体现临床特色。
3.3中期考核标准参差不齐近年来，临床医学专业的招生规模逐渐扩大，处于实习阶段的毕业生群体数量不断增加，而教学医院多分布在多个省市，因此即将步入实习阶段的学生均根据志愿填报与前四年的基础成绩，由各学院综合考虑并进行分配。鉴于这一现状，学生往往在不同地区进行实习与中期考核，不同区域的教学医院对于实习中期考核的评分标准参差不齐，因此中期考核结果的可比较性有待商榷，考核质量也参差不齐，无法从整体水平分析实习医生的培训效果。此外，中期考核成绩未能有效拉开层次，而考核成绩的优劣是评估实习成效与教学医院教学效果的重要指标。
4改进措施
4.1加强实习中期考核宣教问卷调查结果显示，168名(99%)学生表示收到近期将进行中期考核的通知，而仅96名(56%)学生对中期考核的形式以及内容非常清楚，其余74名(44%)学生对其部分或完全不清楚。因此，应将中期考核的宣传教育纳入各教学医院的入院培训，使实习医生明确中期考核的考核内容，深知中期考核的重要性;同时，通过辅导员宣教与辅导员辅导使实习医生明确中期考核成绩高低并不是最终目的，中期考核旨在发现实习过程中存在的问题，从而使实习医生在日后的实习过程中有据可依，增强实习的积极性与针对性，不断提高实习医生临床技能。
4.2建立奖惩制度鉴于中期考核的成绩对实习与毕业的影响不大，同时问卷调查显示，69名(41%)学生认为中期考核占用了很多时间，对其造成困扰;21名(12%)学生认为中期考核影响不大，就是走个过场。可以发现实习医生严重缺乏对中期考核的重视，所以通过明确奖惩制度对强化中期考核的重要性至关重要。将中期考核的成绩纳入实习这一学年奖学金以及各种评优的参考范围，并与毕业考核挂钩，从根本上加强实习医生对中期考核成绩的重视程度，增加实习医生对实习的积极性并减少忽视中期考核情况的发生。
4.3改善中期考核方式
鉴于实习阶段实习医生学习内容的变化，考核内容应逐渐转向临床。首先，理论考核减少对于单一疾病的诊断与治疗简答问答，着重考察案例分析、实习医生的临床逻辑思维能力。其次，关注实习医生的医患沟通能力，并在考题中体现出来，具体考核形式可以通过医患沟通案例考题，或采取标准化病人参与的形式，通过增加医患沟通能力的考核，使实习医生更加关注医患沟通能力的成长。最后，完善技能考核方式，减少关于各科基本操作技能的单项考核，充分利用OSCE考核，在OSCE考核中综合考察实习医生的临床能力，以期使实习医生能够具备独立、完善的解决临床诊疗的能力。
4.4建立科学客观的考核体系
首先，统一中期考核的方式与内容，采用OSCE考核，科学、客观地对每一个实习医生的实习效果与临床技能进行考核。其次，各教学医院要统一中期考核的评价和考核工作小组，并构成一支由学校主要领导、临床教学专家、行政管理人员以及标准化病人(StandardizedPatient，SP)等全体成员共同参与组成的中期考核教学和检查小组[4]。最后，以区域集中考核的形式开展中期考核，将在同一区域多家教学医院的实习医生集中到其中某一家医院参加实习中期考核，进一步减少考核的差异性[4]。
5结语
毕业实习旨在实际工作中将实习医生的理论知识与临床技能与各科操作融会贯通，是从医学生的角色向专业医生这个角色进行转变的第一步。毕业实习的课程和教学质量对于培养医疗专业人才具有深远而重大的影响，而通过开展实习中期考核可将实习医生目前存在的基础理论知识不足与操作技能的误区反馈给相应的实习医生、教学医院以及学校，从而增强实习的效果。中期考核中存在的问题仍然亟待解决，这需要各教学医院、实习科室、实习医生们的共同努力，不断地总结经验和不足，同时也应该不断探索理论考核与技能考核的新形式，为以后的实习中期考核提供参考。
参考文献
[1]杨强，孙梯业，颜伟，等.医学生临床实习质量的影响因素与对策[J].中华医学教育杂志，2006(1)：71-74.
[2]肖国宏，阮静贤，宋霁，等.高等医学教育的临床实践教学改革探讨[J].继续医学教育，2016(8)：17-19.
[3]陈莹，刘禹辰，彭红.湘雅医学院09级五年制临床专业学生中期技能考核结果分析[J].中国卫生产业，2014(20)：52-53，55.
作者：周琳，崔志伟，徐皓
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