注：本文摘自《中外医疗》2013年，第21期，作者：孙淑娟；淄博市中西医结合医院医院感染管理科；

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　　【摘要】：目的加强多重耐药菌管理,预防和控制多重耐药菌传播,保障患者和医护人员安全,提高医疗质量。方法2011年将PDCA循环法用于多重耐药菌医院感染管理,提高认识,加强医院感染意识,加强组织建设,建立多部门合作机制,更新制定多重耐药菌相关管理制度及措施。结果2011—2013年未发生多重耐药菌医院内交叉感染,提高了多重耐药菌防控意识,达到了多重耐药菌医院感染管理持续改进,有效避免了医院感染流行。结论PDCA循环法应用于多重耐药菌医院感染管理,可提升存在问题的整改执行力,有助于医疗质量的持续改进。

　　【关键词】：PDCA循环法、多重耐药菌、医院感染、管理

　　目前，多重耐药菌（MDROs）已经逐渐成为医院感染的重要病原菌，预防和控制多重耐药菌感染，是提高医疗质量、保障患者安全的重要举措，已成为国际医疗领域关注的焦点。为贯彻执行卫生部文件及等级医院评审要求，加强多重耐药菌医院感染管理，以医院等级评审为契机，该院于2011年引用PDCA循环法针对多重耐药菌医院感染管理进一步完善，达到持续改进，现报道如下。

　　1、方法

　　1.1PDCA循环模式

　　最早由美国质量统计学家休哈特提出，1950年由美国质量管理专家戴明博士改进成为PDCA模式，又称为“戴明环”；在推行全面质量管理活动中广泛应用，PDCA的含义如下：P（Plan）—计划；D（Do）—执行；C（Check）—检查；A（Act）—纠正，对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定并适当推广、标准化；失败的教训加以总结，未解决的问题放到下一个PDCA循环里。

　　1.2计划阶段（P）

　　1.2.1分析现状、识别问题

　　发现问题是每一个PDCA循环的起点，在多重耐药菌医院感染管理中存在认识不足，注重经济利益，对医院感染相关设施设备投入不足，医院感染管理工作未纳入综合质量目标考核体系，医院感染管理制度流于形式，执行力不强，医院感染管理部门监管不力；医院感染及多重耐药菌管理相关知识缺乏，由于医护人员工作繁忙，缺乏相关知识的学习，造成基本概念不清晰、常用物品消毒技术不熟练以及常规环境监测方法不准确等现象发生；手卫生依从性低，六步洗手法掌握不熟练，因工作量大及洗手条件、设施的限制等迫使洗手依从性降低；抗菌药物的不合理使用，用药指证掌握不严，预防使用抗菌药物不规范，治疗用药病原微生物送检不及时、送检率低，未及时按药敏调整用药，经验用药普遍；多重耐药菌管理相关科室合作淡薄，缺乏有效的合作机制；临床医师在面对细菌性感染疾病时，掌握耐药信息不全面等。

　　1.2.2确定目标、制定计划

　　计划是管理的首要职能，要有效的控制多重耐药菌医院内交叉感染，避免医院感染流行，必须制定切实可行的计划。根据该院自2008年细菌耐药性监测以来存在的问题，进行综合分析和预测，制定了多重耐药菌相关文件、制度、规定及措施，如：医院文件《关于加强多重耐药菌医院感染管理的通知》、《关于印发细菌耐药监测与预警机制的通知》、制定了多重耐药菌监测方案、更新修订了多重耐药菌医院感染管理规章制度及措施共八项；针对手卫生依从性低，加强手卫生管理，制定手卫生考核办法；成立了多重耐药菌联席委员会并制定多重耐药菌协作管理制度、多重耐药菌管理联席会议制度等；制定医院感染相关知识及业务培训计划，多部门联合参与抗菌药物联合整治活动等；并把医院感染管理纳入医院综合目标考核体系，每月进行监督检查，使考核有据可依。

　　1.3执行阶段（D）

　　1.3.1提高认识，加强医院感染意识

　　以争创等级医院为抓手，加强全员培训，，感染管理科人员及时将医院感染管理相关信息传达到全院医护人员及保洁人员，提高医护人员的防控院感的自觉性；开发领导，及时请示报告，争取医院人、财、物及各级领导的支持。

　　1.3.2加强抗菌药物的管理

　　医务科、院感科、药剂科多部门联合参与抗菌药物联合整治活动，邀请专家授课，全员参与；根据卫生部活动方案，更新修订了抗菌药物相关制度，加强临床药师的培养，深入到临床，加强抗菌药物分级管理，三级审核，加强Ⅰ类清洁手术预防用药管理，加强抗菌药物使用检查，每月由医务科、院感科、药剂科多部门联合检查，并把检查结果纳入医院综合目标考核体系。

　　1.3.3加强知识培训

　　为使医护人员掌握更多的多重耐药菌感染知识，在全院范围举办多次多重耐药菌预防与控制培训班，并邀请检验科、药剂科等专业人员进行授课；把医院文件及方案下发到临床科室及院内网方便医护人员学习；院感科专职人员积极参加多种层次的培训班，并及时把所学知识传达到全体人员，提高工作的依从性。

　　1.3.4加强组织建设，建立多部门合作机制

　　将医院感染管理纳入医院综合目标考核体系，建立健全医院三级网络，成立多重耐药菌联席委员会，半年召开一次联席会议；加强与医疗、护理、临床检验、药学、后勤等部门的协作，严格执行多重耐药菌协作管理制度，各组织分工明确、各司其职，保证该项工作的顺利进行。

　　1.3.5严格执行多重耐药菌防控措施

　　临床科室根据多重耐药菌医院感染管理规章制度及措施严格执行：加强医务人员的手卫生，医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循手卫生规范。对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，没有条件时，进行床旁隔离。与患者直接接触的医疗物品专人专用，并及时消毒处理。医务人员实施诊疗护理操作中，应当使用手术干消毒剂、或手套，必要时使用隔离衣。医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。加强诊疗环境卫生管理，对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。

　　1.4处理阶段（A）

　　根据计划及方案，及时反馈监测资料，院感科每季度将监测资料汇总分析以《院感通讯》的形式反馈到临床科室，并传发到院内网；检验科每季度向全院公布细菌耐药性监测分析以及重点部门前五位的医院感染病原体信息，使临床科室医务人员及时了解多重耐药菌监测和抗菌药物耐药率的情况，以主动采取控制措施，并完善监测方法；院感科每月对全院临床科室多重耐药菌防控措施的考核检查情况及时汇总、分析、评价，对发现问题进行整改，及时修订相关制度及措施，进入下一个PDCA循环中，达到质量持续改进。

　　1.5检查阶段（C）

　　根据计划及检查标准，院感科专职人员定期或随机到临床科室对多重耐药菌管理工作进行检查、督导、考核，对每例多重耐药菌每周进行追踪随访，按照《多重耐药菌监测报告处置表》对应的各项内容执行落实情况进行考核，院感科对存在问题提出持续改进建议，被检科室进行有效整改，院感科复检，保证防控管理措施落实到位，并记录追踪结果，处置表一式两份，院感科、被检科室分别保存。

　　2、结果

　　经过引用PDCA循环模式对多重耐药菌医院感染管理进行实践应用，多部门积极协作，提高了多重耐药菌防控意??，达到了多重耐药菌医院感染管理持续改进，近2年未发生多重耐药菌医院内交叉感染，保障医疗安全。

　　3、讨论

　　在运行中，发现PDCA循环模式在医院质量管理中可以广泛应用，如医院管理、科室质控等运用PDCA循环管理法，可达到持续改进目的。

　　在实践过程中，多重耐药菌医院感染防控措施，手卫生依从性提高难度较大，在落实手卫生考核办法期间，依从性较高，一段时间后开始降低；抗菌药物管理需要相关职能部门的有力支持，共同管理，这些工作都需要常抓不懈，需要下一PDCA循环中持续改进。