计算机网络技术在医疗保险中的问题和应用

　　这篇计算机网络技术论文发表了计算机网络技术在医疗保险中的问题和应用，随着我国医疗保险制度的落实, 传统的医院与患者之间的费用结算关系转化为医院、医疗保险机构和患者三者之间的关系, 且在实际结算过程中工作流程更为复杂, 严重影响医院的工作效率。

　　关键词：计算机网络技术论文,计算机网络技术,医保结算,应用

　　医疗消费是一种信息不是十分对称的消费，参保职工到医院看病，甚至不知道自己应该做什么检查、用什么药，存在着很大的不确定性。因此，规范医疗机构医疗行为，采取有效的计算机网络技术手段，对医保机构工作的顺利开展具有重要意义。医保部门与定点医疗机构或定点药店的资金结算过程，应该以监控基础为主，从而完成统筹资金的科学管理。基于此，本文重点分析了医保结算中计算机网络技术的应用，希望对相关工作的开展起到一定帮助。

　　1医疗保险结算中存在的问题

　　1.1结账及转嫁拒付问题

　　据医保相关政策可知，患者出院之后，医院应该在3-7天内结账，患者只需要支付自付部分，应该由医保支付的可由医院现行垫付。但是，目前有很多医院在患者出院后不按照规定结账，在与医保经办机构结算之后才与患者结算，并且将拒付全额转嫁到患者身上，导致拒付失去了相关的意义。此外，还有部分医院把医保认为不合理、拒付过的费用在患者出院后作为患者自费项目收取，不仅增加了患者的费用负担，也引发了患者与医保机构的矛盾。

　　1.2高靠收费、重复收费问题

　　通过对一些医院经营现状进行分析，发现有很多医院仍然存在不合理的收费现象，如检查费、治疗费高靠、挂靠收费以及重复收费等。甚至有一些医院做一个手术要收取多个术式费用，在《诊疗目录》中指出，胰、十二指肠手术的定价为2000元，按照《外科手术学》和相关专家的认知，该手术中包括胰、十二指肠以及壶腹周围等其他脏器的清洁。部分医院将胰、十二指肠、肠等各个器官分别收取费用，总费用达到了5000元，导致出现不按规定收费的现象，增加了患者的就医成本[1]。

　　1.3医疗服务制约问题

　　近年来，医用材料市场快速发展，品种不断增加、价格不断上涨，同种材料的规格较多、价格差距较大，如人工髋关节的价格可以从一万元到四万元不等，心脏起搏器的价格从一万元到十几万元不等。虽然相关政策中已经对个人负担比例进行了规定，但是仍然需要由医保基金支付，医生经常引导患者选择价格高的材料，增加了医院材料费用。在这种情况下，不仅无法为患者提供良好的服务，还有可能加大患者负担，对社会的发展造成了严重影响。

　　1.4明细审核问题目前，单纯的审核已经无法充分掌握医疗情况，甚至有部分医院在自身优势下利用政策盲区采用虚假手段，如实际使用20支药品向上申报使用40支，还有部分医院挂床住院。这些现象从明细上无法查询，表面看去都是合法的。有名患者在医院住了30天，明细上列出共使用硝酸甘油针剂4000支，总共9560元，经过核实，实际使用针剂为100支。上述现象是非常明显的明细审核问题，不仅容易造成基金流失，还会造成非常严重的影响，对医疗机构的发展也非常不利。

　　2计算机网络技术在医保结算中的应用

　　2.1有效实施医保政策

　　计算机网络技术在医保结算中是非常重要的手段，而且还能确保各项政策的实施。医保主要涉及到社会各个层次以及医疗收费的各个方面，由于参保职工的年龄段、单位属性大不相同，所以各种收费比例的计算及医改中各种优惠政策比例，自费药及公费药的分类也不尽相同，总之都离不开计算机网络技术的有效应用。

　　2.2加强参保职工个人账户管理

　　医保部门在管理个人账户结算时，其根本目的主要包括：首先，对医疗保险资源进行合理使用;其次，实现个人账户的有效积累。与其相对应的医保计算机管理系统在实际工作中应该做到，对于参保病人符合医保范围的诊疗费用从个人账户中扣除，而不符合医保范围的诊疗费用要拒绝支付。针对参保职工的诊疗处方、用药、费用、处置以及价格等，应该在实际情况、指定时间的基础上进行统计和划分，从而生成相应的账户清单和医疗费用清单。除此之外，要在实际情况的基础上计息处理个人医疗账户所提供的活期、定期利率以及沉淀资金等。对参保职工的个人账户进行科学管理，能够增强职工的健康投资意识，使职工在健康、年轻时为今后的生活积累医疗保险，从而建立完善的保障机制[2]。

　　2.3强化统筹基金管理

　　所谓统筹基金，所支付的是参保人员住院费用。在住院费用中加强各种医疗费用的核算管理，严禁不合理用药、不合理检查现象的出现，有效避免小病大治的行为，并且在统筹基金管理过程中对上述问题加以解决。对于统筹基金的管理，应该在有效的监控措施下进行，这样才能顺利解决上述问题，规范支付范围，通过计算机的应用核算支付费用，严格检查，一旦发现不合理的费用严禁支付。

　　2.4注重参保职工管理

　　计算机网络技术在医保结算中应用，主要是利用计算机网络技术实现个人账户结算卡的管理。个人账户结算卡在医保结算中具有非常重要的作用，首先，该卡是参保人员身份的象征，需要凭借此卡看病、就诊;其次，利用该卡可以支付个人医疗账户费用;最后，可以作为统筹报销医疗凭证。个人账户的有效管理能够体现出对参保人的有效管理。计算机网络技术在医保结算卡的管理中具有十分完善的发卡管理、刷卡管理、回收卡管理等功能[3]。

　　2.5推动医疗制度改革

　　在医保结算中应用计算机网络技术，不仅能够公平、公正判断参保职工就医时的用药情况以及费用的自付比例，还能有效排除其他人为的因素的影响，从而更加准确的反映出参保职工的就诊情况。计算机网络技术的应用对加强统筹基金管理、合理应用基金具有非常重要的作用，医保网络系统的运行为医保制度的改革和创新带来了无限生机，有利于医疗机构的良好发展。

　　3结束语

　　综上所述，基于地方医疗保险制度的改进，以往医院与患者之间的结算关系变成了医院与患者、医院与医保中心、患者与医保中心之间的关系，计算机网络技术的应用不仅能够减少不必要的手续，还能为患者就医提供方便，推动了医保改革的快速发展。

　　参考文献：

　　[1]顾临风.医疗保险中应用计算机信息系统的研究[J].科技视界,2017(16):193-194.

　　[2]王璐.探索分析计算机技术在医保档案管理中的应用[J].科技风,2014(7):227-227.

　　[3]杨莹,李超峰,林达峻.远程技术对医保结算的优化[J].医学信息学杂志,2014,35(3):34-37.

　　作者：戴聪冲 单位：江苏省阜宁县沟墩医疗保险基金管理中心

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