芜湖市商业健康保险参与社会医疗保险管理的研究

　　摘要：2012年8月，国家发改委等六部门联合下发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，鼓励商业健康保险参与社会医疗保险的运行，这对完善医疗保障体系，提高居民医疗保障水平，并促进商业健康保险的发展来说是一良机。这之后，全国各地纷纷出台相关措施，尝试商业保险与社保的“联姻”，其中，“湛江模式”“新乡模式”“江阴模式”“厦门模式”等都取得了一定的成功，实现了政府、参保人和保险公司的三赢局面。但是，由于各地的历史背景和发展状况存在地区差异，并不是所有的成功模式都可以照搬。

　　笔者在对安徽省芜湖市某商保公司在承接社会医疗保险业务的具体实施效果调查的基础上发现，该公司承保业务两年多来，居民参合率稳中有升，保险公司利用专业优势进行服务，使医保基金的支付效率提高，居民满意度较高。而另一方面，保险公司经营的社保业务几年来一直处于亏损状态，且对医疗费用支出的控制效果不明显，这给社商合作制度的可持续性蒙上了一层阴影。本文正是出于对这一现象的关注，以芜湖市商业健康保险参与社会医疗保险管理实践为例，分析其发展的现状、取得的成绩和存在的问题。并对芜湖市完善商业健康保险参与社会医疗保险管理的发展提出了政策建议。

　　关键词：商业健康保险,社会医疗保险,管理研究

　　社会保险论文投稿刊物：《天津社会保险》(双月刊)创刊于2006年，是由天津市社会保障基金管理中心主办的保险类期刊。主要栏目：卷首语、特稿、社保论坛、专家视点、津沽大地、经办热点、经办之友、医保园地、案例评析等。

　　一、芜湖市商业健康保险参与社会医疗保险管理的状况

　　(一)芜湖市商业健康保险参与社会医疗保险管理的背景

　　芜湖市位于安徽省东南部，地处长江下游，是安徽省重要的地级城市。截至2015年底，芜湖市下辖4区4县，常住人口为365.4万人。近些年来，芜湖市在取得社会经济稳步发展的同时，基本医疗保障事业也得到进一步的发展。表1是2012-2015年芜湖市基本医疗保险参保状况。从表1可以看出芜湖市已经初步建立了覆盖全市居民的基本医疗保障体系，人们的医疗保障需求得到了很好的解决。

　　但同时，由于缴费水平低和统筹层次低的原因，基本医疗保障的程度仍然有限，尤其当居民罹患大病重病的时候，费用负担仍然较重，家庭在医疗费用上的支出压力仍然很大。为了进一步减轻患病居民的费用负担，贯彻国务院下发的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》以及安徽省《关于巩固完善城镇居民大病保险制度的意见》的精神，芜湖市政府于2014年开始，委托商业保险机构承办城镇居民大病医疗补充保险，这拉开了芜湖市商业健康保险参与社会医疗保险管理的序幕。

　　(二)芜湖市商业健康保险参与社会医疗保险管理的运行机制

　　2014年3月，按照《安徽省人民政府办公厅关于巩固完善城乡居民大病保险制度的实施意见》及《芜湖市城镇大病医疗补充保险管理办法》的规定，芜湖市通过公开招标，选定人保健康芜湖分公司承办芜湖市城镇大病医疗补充保险业务。芜湖市人力资源和社会保障局(以下简称人社局)同人保健康芜湖分公司签订了大病保险合同，就大病保险的缴费标准、支付范围、报销比例以及结算管理、盈亏率等作了明确的约定。

　　其中，芜湖市人社局主要负责参保宣传和筹资职责，并对保险机构的大病保险运营状况进行监督。而人保健康芜湖市分公司对承办大病保险收到的保费进行专账管理，和保险公司其他业务分开核算，以确保资金安全，保证支付能力。商业保险机构因承办大病保险出现超过保险合同约定盈利率以上的部分全部返还居民医保基金。因居民医保政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损的，由居民医保基金和商业保险机构按一定比例分摊，非政策性亏损全部由保险机构承担。

　　(三)芜湖市商业健康保险参与社会医疗保险管理的运行现状

　　自2014年合作开始，大病保险基本实现了对城镇职工及城镇居民大病保障的全覆盖。2015年，共有170余万的芜湖市城镇居民(包含在校大学生)享受到了大病医疗保险的保障，大病保险支付比例超过50%。大病保险制度与基本医疗保险制度及城镇医疗救助制度有效衔接，互补联动，对城镇居民的医疗保障水平有了明显的提升，避免了家庭灾难性医疗费用支出。

　　芜湖市人社局根据本地经济发展状况、近几年城镇居民基本医保大病医疗费用支付情况及医疗费用增长率等因素，确定分别从职工统筹医保基金账户中划拨60元/人，从居民统筹医疗基金账户中划拨30元/人，建立大病医疗保险基金账户，并实行分开管理，接受审计和社会核算。人社局还负责向保险机构提供参保大病人员和补偿数据信息，配合其理赔服务，并根据服务质量、经办水平和参保人满意度等指标建立监督检查和考核评价体系。

　　而另一方面，人保健康芜湖分公司建立了专门的大病保险收入账户和支出账户，并和公司其他业务分开管理、独立核算。并且建立了专业的人员队伍分别驻扎在人社局医保大厅和医保定点医疗机构办公，同时配备具有信息采集、查询、结算支付、统计分析等功能的大病保险结算信息系统，该系统与城镇职工、城镇居民基本医疗保险管理系统及医保定点医疗机构信息系统进行了对接，实现了信息交换和数据共享，使得大病保险在医疗机构能够即时结算。

　　商业保险机构承诺对获取的参保人员信息进行保密。芜湖市大病医疗保险的保障对象是已经参加城镇职工基本医疗保险及城镇居民基本医疗保险(包含在校大学生)的参保患者。当参保人患大病发生高额医疗费用之后，先通过居民基本医疗保险进行报销，在一个保险年度内个人负担的合规医疗费用累计超过大病保险起付标准的部分，由大病保险给予保障。

　　其中，人保部门和保险机构根据芜湖市近几年城镇居民可支配收入状况约定起付标准为2万元。而合规的医疗费用包括在医保定点医疗机构发生的门诊慢性(特殊)病和住院医疗费用，具体包括：城镇基本医疗保险“三个目录”内的医疗费用;《安徽省基本医疗保险、工伤保险和生育保险基本药品目录》外的但属于临床治疗确需的治疗类药品费用等。

　　但是，对于城镇基本医疗保险起付线以下自付的部分以及非基本医疗保险保障的诊疗项目、服务设施及药品费用不予保障。芜湖市人社局每年还将与人保健康签订的合同情况，以及保障对象、筹资标准、待遇水平、支付流程和大病保险年度收支情况在机构网站及医保大厅向社会公开。并对大病保险制度实施进行宣传，对社会舆论和群众预期进行正确合理的引导。

　　二、芜湖市商业健康保险参与社会医疗保险管理的成效

　　自人保健康芜湖市分公司承保芜湖市城镇大病医疗保险业务以来，政府在管理成本减少的情况下，实现了城镇居民医疗保障水平和医疗保险服务水平的双重提高。商业保险机构在合作过程中获得了发展的良机，培养了专业人才，提升了业务服务能力，并收获了口碑。参保人在缴费不增加的情况下保障程度明显提高，而医疗机构也得到了规范的发展。可以说商业健康保险参与社会医疗保险管理达到了政府、参保人、保险公司及医疗机构四方共赢的局面。这些成效具体体现在以下几个方面：

　　(一)政府节约管理成本，改进管理效率

　　芜湖市人社局委托人保健康芜湖分公司承办大病医疗保险项目之后，直接利用保险机构的服务网点和管理平台，减轻政府设立办事机构、增加人员编制和行政经费投入的压力，降低了管理成本，减少了财政支出。而且，利用保险公司在风险控制、保险理赔和审核方面的专业优势，大大提高了医保基金的管理效率。

　　(二)商业保险公司拓展了发展空间

　　自从国家颁布法律明确鼓励健康保险业的发展以来，商业健康保险抓住政策机遇获得了快速的发展。虽然在市场份额、保费收入等方面与传统的财险和寿险仍然不能相提并论，但其获得的稳定进步是有目共睹的。自2014年商业健康保险机构承办芜湖市大病保险业务之后，健康险保费收入比上年增长了接近一倍，可见参与社会医疗保险管理的业务对商业保险机构来说是个大发展的机遇。其次，承办社会医疗保险业务以来，保险机构获得了大量的参保居民信息数据，比如说年龄性别特征、疾病分布状况、保险需求等，这些积累的信息为保险机构将来开发更符合市场需要的长期护理保险、重大疾病保险等产品提供了宝贵的数据库。

　　最后，参与社会医疗保险管理的业务，通过提供更高质量和便捷的服务，商业保险机构获得了好的口碑和社会认可度，提升了企业的社会形象和社会价值，促进了企业的发展。笔者曾在芜湖社保大厅随机采访前来办理社保的居民，许多人在未参加大病医疗保险之前只听说过中国人寿、平安人寿等大的保险公司，对人保健康公司毫无耳闻。参加大病保险之后，通过和人保健康芜湖分公司的业务联系，享受其保险服务后，都对其服务表示认可和称赞。

　　(三)参保居民享受到的保障程度和服务水平得到提高

　　首先，在未实行大病保险制度以前，虽然几乎芜湖市全部居民都覆盖了基本医疗保险保障。但其保障程度有限，不仅起付线以下和超过起付线不到封顶线自付部分的医疗费用需要自己承担，一旦发生大病重病，超过封顶线的高额医疗费用给参保居民和其家庭带来了沉重的负担，“因病致贫、因病返贫”的现象时有发生。人保健康芜湖分公司承办芜湖市大病医疗补充保险业务以后，对参保居民负担的合规医疗费用超过大病保险起付标准的部分，按比例支付。

　　一个保险年度内办理两次及两次以上的参保居民，其起付标准只计算一次。从上表可以看出，参保居民在发生大病重病时的费用负担将大大减轻，不会给家庭带来灾难性打击。其次，通过利用人保健康分布全省的网络优势，参保人实现了省内异地就医的即时结算，简化了报销手续，参保人享受到了更全面更便捷的服务。

　　(四)医疗机构得到规范发展

　　在未开办大病保险业务以来，医疗机构的诊疗行为和服务质量基本由卫生行政部门监管，而只要每年的医保基金收支压力不大，人社局对医院的医疗费用发生状况也不甚关心。人保健康芜湖分公司承办芜湖市大病医疗补充保险业务后，由于关系到自身的利益，对医院的不当医疗行为管控加强。

　　保险公司聘请资深的医疗专家组成医疗巡查队对医保定点医疗机构进行定期的巡查，对医疗服务的提供过程加强监督。减少了不合理医疗费用支出，缓解了医疗费用的上涨压力，既减轻了群众的医疗费用负担，也降低了企业经营大病保险的风险。而对于提供医疗服务的医疗机构来说，医护人员的“道德风险”和“诱导需求”得到了有效的抑制，虽然减少了短期的经营收入，但对其长期规范健康发展是有利的。

　　三、芜湖市商业健康保险参与社会医疗保险管理的困境及问题探源

　　毋庸置疑，经过几年的探索实践，商业健康保险参与社会医疗保险管理形成了专业规范的运营模式，构建了高效的服务体系，制定了科学合理的业务流程，业务工作得到了政府部门的肯定，也受到了参保群众的普遍欢迎，合作管理取得了一定的成功。但在短短几年发展的过程中，也产生了一些困难，我们试着对出现的问题进行剖析，并对问题溯源。

　　(一)芜湖市商业健康保险参与社会医疗保险管理的困境

　　1.政府对基金运行管理缺乏积极性

　　在我国的医疗保障制度中，政府一直是当仁不让的职责主体，即使在转型期探索职能转变和公私合作的潮流下，政府在公共服务领域的努力和贡献仍是社会目标能够实现的重要保障。从社会心理和认知模式来看，政府对医疗保障体系的干预有良好的社会接受性。而商业保险机构不成熟的发展状况，决定了其在面对医疗服务机构时的弱势地位[1]。因此，在商业健康保险参与社会医疗保险管理的运行过程中，政府的主导地位和政策支持，是公私合作能否成功的关键。

　　而在实践操作中，政府把大病医疗保险业务委托给商业保险机构承办后，减少了机构设置和人员配备的成本，降低了业务办理和基金管理的工作压力。本应该集中精力加强对商业保险机构承办社保业务的监管，并对其业务工作进行扶持。而在现实中，政府在这方面的表现显得积极性有些不够。一方面，人社部门虽然仍然承担提供基本医疗保障的职责，但只要基本医疗保险基金的收支压力不大，对医疗机构的医疗服务提供过程、诊疗规范不甚关心。

　　即使是对一些基本医保基金的审核报销业务，由于涉及到大病保险起付标准以上的高额医疗费用，人社部门也会把业务工作交给商业保险机构的工作人员。笔者在调查中曾听到商业保险机构的员工抱怨，他们被长期派驻在社保大厅的医保报销窗口，每天的工作业务就是审核医保的报销凭据等，而本来从事这些工作的社保机构编制人员都从柜台上撤了下来。

　　而另一方面，国家在制定相关政策时明确规定允许商业保险机构经办社会医疗保险业务可以实现保本微利，但政策却未指明商业保险机构经营亏损的风险如何处理。在芜湖市商业健康保险参与社会医疗保险管理的制度中就明确说明，非政策性的经营亏损完全由商业保险机构自身承担，这至少表明大病保险基金的运营风险政府是不承担兜底责任的。

　　2.保险公司经营风险增加

　　在参与社会医疗保险业务后，因为高效专业的服务和良好的态度，商业保险机构获得了政府的认可和参保者的称赞。一方面，保险公司为得到这些付出了大量的物力、人力和时间成本。人保健康芜湖分公司在和人社机构签订承办大病保险项目合同之后，前期投入了大量的资金和人力，打造了专业的经办队伍，开发了相关的信息系统。公司经营前两年，一直处于亏损的状态，是一种赔本赚吆喝的情形。如果亏损的局面不扭转，不排除有退出合作的可能性。在我国其它地方商保参与社保管理的过程中，也出现了保险公司因为经营社会保险业务长期亏损最后选择退出的案例。

　　3.参保者道德风险较高

　　在健康保险中，由于疾病的复杂性和治疗方案的多样性，再加上医疗机构的诱导行为，参保人的道德风险问题突出。社会基本医疗制度中起付线、共付比例和封顶线的规定，对参保人求医行为起到了一定的约束作用。尤其是发生高额医疗费用时，自负的部分使得参保人发生道德风险的成本增高。推行大病保险制度之后，患者的大病保障程度得到极大的提高，但另一方面，患者由于有保险的保障，主观上希望获得更多更高质量的医疗服务，往往会寻求大医院的高价服务，增加了道德风险发生的可能性。

　　4.医疗机构的不当行为难以控制

　　在我国现有当前医疗卫生体制中，保险公司的地位无法与医疗机构相提并论，即使是服务付费方，保险机构在与医疗机构的利益博弈时仍处于弱势地位，特别是与病源充足的大医院的谈判能力有限，很难与医疗机构形成“风险共担、利益共享”的合作机制，难以对医院的医疗行为进行有效评估、监测和控制[2]。

　　另外，社会经济技术发展带来的医疗技术的不断进步和新医疗手段的不断推出，也加大了保险机构经营管理的风险。人保健康芜湖分公司承办城镇居民大病补充医疗保险后，为了控制医疗机构的道德风险，设立了临床专家医疗巡查队，但限于成本和其他一些因素，效果并不明显，对医院的医疗过程和医疗费用支出的控制作用还远远不够。

　　(二)芜湖市商业健康保险参与社会医疗保险管理的问题探源

　　1.体制原因，政府参与管理的“动力”不强

　　我国的社会医疗保障制度是典型的政府集权管理模式，在这种模式下，政府本身没有足够的激励来提高制度的运行效率。从理论上讲，为控制医疗服务提供方诱导需求和过度供给等风险，医疗保险机构应与医疗服务提供者建立经济合同关系，由医疗服务提供方为投保人提供符合质量要求的服务，医疗保险机构则支付对应费用。但由于我国医疗保障制度关系错乱，政府只扮演了医疗保障的功能，未能发挥其医疗服务第三方购买者的职能。社保部门虽然也对医院管理制定了一些管理办法，但出于体制机制的原因，社保机构并不愿，甚至不敢不能对医院实施真正的管理，制定的管理制度流于形式，只要医疗保险基金不超过当年预算，医保管理机构就认为管理上很成功。

　　并且，就算费力管好了医院行为，资金节余了，社保机构也不能获得奖励，地方政府更不能任意使用节余资金[3]。更有甚者，社保部门在长期的基本医疗保障运行过程中和医疗机构、医药企业之间建立了利益一致的稳定关系，当这种平衡被新加入的商业保险机构打破时，医疗机构甚至社保部门都对新加入者产生了排斥，出于政策环境，不能阻碍其发展，但要转变观念积极配合其工作，仍需要一个过程。

　　2.商业保险公司参与社保管理经验不足，盈利模式仍在摸索

　　在商业保险参与社会医疗保险管理以后经营风险增大的原因有以下几个方面：保险机构的自身因素。保险公司在未参与社会医疗保险之前，主要经营的是商业健康保险，通过对投保人的核保和选择，可以降低经营的风险。但社会医疗保险的参保人是城镇全体居民，保险公司不能对参保人进行选择。而保险公司承办社会保险的时间短，经营仍处在摸索阶段，缺乏数据的积累和分析，并且和社保机构、医疗机构之间没有建立起有效的数据共享机制，行业没有统一的疾病发生率表，风险难以估算。

　　并且大病保险的定价机制主要由政府确定，目前三十元每人的标准，与动辄几千上万的保险赔偿相比，筹资水平较低。对合作持久性的隐患。政府通过招投标，把社会医疗保险业务委托给商业保险机构，签订合同，并对保险机构的经办水平和服务质量进行考核和评估。如果考核不通过，很可能就终止合作关系。这对前期投入很多期望长久利益的商业保险机构来说，是种沉重的打击。人保健康芜湖分公司承办芜湖城镇大病补充医疗保险业务的合同期限是三年，到2017年3月进行评估审核，如果不顺利，政府会重新进行招投标，选择另外的合作伙伴，这给保险公司的经营带来了极大的压力。

　　政策支持不够到位。商业健康保险承办社会医疗保险业务遵循保本微利的原则，但实际经营中亏损的风险较大。而地方政府并未出台相关政策对其扶助。从国外发展经验来看，商业健康发展较好的国家，政府往往会对保险机构给予税收优惠政策支持[4]。

　　3.健康风险高，参保人的道德风险难以控制

　　由于疾病的复杂性和医疗方式的多样性，健康保险本身就比其他的保险风险高，再加上求医过程中的信息不对称及医患关系的不对等，参保人接受过度医疗服务和欺诈骗保的道德风险发生概率高。拥有大病保险保障的患者主观上希望获得更好更多的医疗服务。而我国的卫生管理体制使得医疗机构有“创收”的动机，为了获得更多的经济利益，倾向于给患者提供最高价的药物、使用最新式的医疗设备、享受更长时间的医疗服务。

　　同时被保险人的健康状况和出险状况需要医疗机构确认，赔付金额也需要根据实际医疗费用确定。保险公司支付的赔付额不仅会受到被保险人疾病发生和医疗服务利用次数(保险事故发生率)等因素影响，还会受到每次医疗费用实际发生额度(保险损失程度)的影响，这导致保险机构控制道德风险发生的难度增加。

　　4.当前社会实情让医院难以管理

　　现阶段，医疗资源相对紧缺，医疗机构、特别是以三甲医院为代表的高级别医疗机构并不担心病源问题。在医疗保险关系中，虽然医疗机构是服务提供方，保险公司是付费方，但在双方的博弈关系中，保险公司是弱势一方[5]。保险公司往往只能通过全面细致审核医疗费用支出、剔除不合理成分、认真调查核实疑难案件来控制风险和赔付成本，但对医疗费用的制定缺乏话语权。另一方面，保险机构对患者的医疗信息往往了解程度有限。

　　四、完善芜湖市商业健康保险参与社会医疗保险管理的建议

　　随着社会经济生活的不断发展，人民群众对健康保障的需求更加迫切，对健康保障的要求也日益提高。商业健康保险参与社会医疗保险制度的管理，既是时代的产物，也是转型期的中国提高政府管理效率的有益尝试。政府和市场的有机结合，能够有效解决因政府职能缺失或市场服务失灵所引起的社会治理机制低效问题，扩大了单靠任何一方都无法实现的公共服务的有效供给，从而达到社会资源的最优化配置。

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