全科医学临床技能工作坊培训效果评价研究

　　【摘要】背景　我国全科医生培养模式的规范基本建立，但是医学生对全科医生的认识及其从业意愿有待提高。目的　对医学院学生开展全科医学临床技能工作坊，并进行培训效果评价。方法　于2018年6—12月利用自行设计问卷开展自身试验前后对照研究，102例学生参加培训前问卷调查，培训后收到有效问卷73份。调查医学院校医药类专业及非医药类专业学生对全科医学的知识、态度、从业意愿及对全科医学教学的反馈意见。结果　调查结果显示医药类专业学生29例(39.7%)，非医药类专业学生44例(60.3%)，其中仅18例(24.7%)学习过《全科医学概论》;培训后72例(98.6%)认为临床专业有必要开设全科医学课程;对全科医学的定义、角色、性质及在卫生服务体系中的作用的掌握情况有明显提升(P<0.05)。培训前后问卷中知识测试成绩良好率分别为9.5%和50.6%。医药类专业学生愿意从事全科医学工作者占全体医药类专业学生的比例从培训前的69.0%(20/29)上升到培训后的96.6%(28/29)。结论　全科医学临床技能工作坊培训有助于提高医学院本科生对全科医学的认识及从业意愿，可以为国内外开展全科医学教育模式创新提供借鉴。

　　【关键词】　全科医学;医学院;本科生;知识;技能;效果评价;工作坊

　　现阶段，随着我国进一步深化医药卫生体制改革、大健康战略的实施，全科医生作为居民健康的“守门人”的作用和地位日益凸显，使得全科医生成为人民日益增长的美好生活需要与经济社会发展及医疗资源之间不均衡不充分的平衡枢纽。

　　《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》(国发〔2011〕23号)提出到2020年初步建立充满生机和活力的全科医生制度，基本形成统一规范的全科医生培养模式和“首诊在基层”的服务模式。《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》(国办发〔2018〕3号)提出，激励医学各学科的学生和工作人员提高其对全科医学的认识和理解及全科医生在医疗保健系统中的作用的重要性;并且需要促进全科医生、全科医学规范化培训学生与医学生之间的互动。

　　因此，为提升医学院学生对全科医学的认识和理解，结合《关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见》(国卫基层发〔2018〕35号)中家庭医生签约团队服务多学科合作的规范要求，本项目拟招募医学院相关专业学员参加全科医学培训，并通过培训前后问卷调查进行效果评价，为完善医学院校全科医学早期实践教学模式和全科医学职业规划提供依据。

　　1　对象与方法

　　1.1　调查对象

　　以海南医学院在校本科学生为调研对象，包括医药类及非医药类专业的学生。102例同学参加培训前问卷调查，培训后收到有效问卷73份。调研对象以往均未接受过系统性全科医学教育，问卷调查前全部签署参与调研知情同意书。

　　1.2　方法

　　全科医学临床技能工作坊被海南医学院列入2018—2019年医学院课外课程(“第二课堂”)，所有在校本科生均可自主选择。课程设置计划在6个月内完成8次工作坊活动，每次课持续2h。课程教学目标包括：(1)解全科医学理论原则和全科医生在医疗保健系统中的作用;(2)知晓“以患者为中心”的诊疗原则在基础医疗中对提高患者满意度和诊疗质量方面的作用;(3)具备若干全科医生基本临床技能;(4)认识心理健康、人际关系和其他社会因素对患者健康的影响，特别是对青少年人群的影响;(5)英语口语、听力和写作能力得到一定程度的提高。课程内容包括：(1)全科医学理论介绍;(2)全科医生门诊临床技能;(3)青少年人群的全人照顾;(4)全科医学心理疾病诊疗;(5)慢性病自我管理及患者健康教育;(6)“以患者为中心”的诊疗原则。其中临床技能培训包括：检耳镜操作、抑郁症筛查量表使用、哮喘峰流速仪操作、血压测量方法和糖尿病足筛查方法。

　　此次工作坊利用的教学方法包括多媒体授课、小组讨论、角色扮演、小组临床技能训练、学生互相反馈、学生主题发言及课后文章写作。教学师资包括三级甲等医院全科住院医师规范化培训基地临床导师和全科住院医师。要求学生必须参加至少6次工作坊活动和完成培训后问卷调查及课后文章写作才能合格。

　　在培训前和培训结束后进行同样的问卷调查，即于2018年6—12月开展自身试验前后历史对照研究(准试验研究)，对培训前后的问卷进行对比分析。课题小组根据课程目标和内容自行设计问卷。课题小组主要负责人为卫生管理专业及全科医学专业的专家，共同参与过海南省卫生健康委世界银行贷款项目“海南省全科医生培养制度建设探讨”，有良好的合作基础;项目成员中还有心理咨询师和全科医学免费订单班的学生。

　　问卷(中英文双语)包括5个方面，分别为：(1)个人基本信息;(2)全科医学基础知识;(3)全科医学知识技能测试题;(4)对全科医学教学、全科医生的认识、全科医疗的态度及其从业意愿与职业规划展望;(5)对全科医学教学的反馈意见。问卷共设置44道题目，其中1~11题为被调查者个人基本信息和以往认识学习全科医学的情况;12~31题为单选题(客观指标)，对全科医学的知识、理念、技能的了解及掌握情况，如全科医学的学科性质和定义、全科医学的原则、测量血压和检耳镜检查鼓膜的规则、测量哮喘患者的峰值流量的规则、进行糖尿病筛查性足部检查的规则、抑郁症的诊断标准及鉴别诊断、青少年的高风险行为鉴别及屏幕使用时间指南、全科医生“以患者为中心”的照护等。

　　用于自身前后对照，共20个题，每道题5分，共100分，课程小组一致决定正确率≥80%为良好;32~41题(大多数为多选题)对全科医学的教学实践及考试形式的认识和反馈、全科医生的角色认识、全科医生团队成员组成、对全科医疗在卫生服务体系中的作用的认识、培训后从事全科医学专业的意愿及其理由、工作地点偏向等进行分析;42~44题(多为主观题)了解被调查对象对现阶段英语水平自我评价与其对改善全科医学教学现状及全科医学教育项目的相关意见和建议。

　　在培训前分组并由全科专业住院医师规培生带领学员们对全科医学知识和技能进行小组讨论(头脑风暴法)。分组尽量使学生不都是同一专业，讨论前小组成员都进行简要自我介绍(姓名、学院、专业、年级、学习年限、参加培训目的)，促进同学们的相互了解及进一步在培训实践活动中的交流与合作。

　　讨论问题如下：(1)你今天学到的关于全科医学的一件新的或有趣的事情是什么(Whatisoneneworinterestingthingyoulearnedtodayaboutgeneralpractice)?(2)你希望从全科医学技能工作坊的活动中得到什么(WhatdoyouhopetogainfromparticipatinginthisGPclinicalskillsworkshop's activities)?(3)你有什么想法可以让这个俱乐部的活动有趣(Whatideasdoyouhavetomakethisworkshop'sactivitiesfunandinteresting)?课题相关负责人每次培训后收集反馈意见，课程结束后学员们提交相关的作业。对学员提出的意见和建议进行归纳总结，及时发现存在的问题，不断提高培训质量。培训期间全科医生、全科住院医师深入课堂，加深与参训同学的交流互动。同学们在培训结业的英语竞赛及对项目活动中的知识、技能等关键要素进行评估反馈中体现了对全科医学的知识、技能、英语应用能力的掌握和提高。

　　1.3　统计学方法

　　对问卷中的封闭式问题采用Excel2010软件建立数据库，使用SPSS22.0软件和Excel2010进行统计分析。计数资料以相对数表示，比较采用McNemar's检验(配对卡方检验)。以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2　结果

　　2.1　基本情况

　　73例学生中，男29例(39.7%)，女44例(60.3%);医药类专业29例(39.7%)，非医药类专业44例(60.3%);大学三年级人数最多，为36例(49.3%)。

　　2.2　全科医学知识的掌握情况

　　被调查的73例学生中，参与培训前只有42例(57.5%)对全科医学有所了解，其他学生在参与培训前对全科医学相关知识并不了解。目前我校共有14个学院，其中只有第一临床学院、第二临床学院、急诊创伤学院、国际教育学院下属的临床医学专业开设全科医学的课程，73例学生中，参与培训前只有18例(24.7%)学习过《全科医学概论》课程，72例(98.6%)认为有必要开设全科医学课程。培训前，只有9%的同学的全科医学知识测试部分成绩达到良好(达到80%的正确率为良好)，培训后，50%的学生的全科医学知识测试题部分成绩达到良好，培训前后成绩良好率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

　　2.3　培训前后全科医学从业意愿

　　在回答“如果您是本科医学类专业，您会选择毕业后规范化培训成为全科医生吗?”的问题时，培训前表示愿意从事全科医学工作的有20例医药类专业学生，占总体医药类专业学生的69.0%(20/29)，培训后增加为96.6%(28/29)。培训前表示愿意从事全科医学工作的医药类专业学生有20例(69.0%)，分别是临床全科定向专业13例、临床医学卓越专业5例、临床医学创新专业1例、中医学专业1例;培训后表示愿意从事全科医学工作的医药类专业学生有28例(96.6%)，分别是临床全科定向专业13例、临床医学卓越专业7例、临床医学创新专业2例、中医学专业3例、药学专业3例。

　　2.4　培训后表示愿意从事全科医学工作的地点　学生表示愿意从事全科医学的工作地点如下：社区卫生服务机构(36例，49.3%)、城市大医院(22例，30.1%)、县级医院(12例，16.4%)、私营医院(3例，4.1%)。

　　2.5　主要的培训实践课及考核方式的选择意见　学生对全科医学实践课方式选择情况如下：对问卷中“全科医学教学实践课的最主要形式”项目，56例(76.7%)学生认为应该以案例分析为主，53例(72.6%)学生认为以小组讨论为主。学生对全科医学考核模式选择情况如下：63例(86.3%)认为应以实践教学为主，44例(60.2%)认为应该以临床技能比赛为主，41例(56.1%)认为以开卷形式为主。

　　2.6　定性研究结果

　　主要研究结果从以下几个方面进行分析

　　2.6.1　“以患者为中心”的综合、连续、人性化的医疗服务

　　医药类专业和非医药类专业学生经过培训深入了解全科医生的工作性质和全科医学服务特点，普遍认同全科医疗服务是以人为中心、以家庭为单位、以社区为范围、以预防为导向、以整体健康的维护与促进为方向的综合性、连续性、长期负责式照顾，将个体健康与群体健康融为一体;全科医疗服务实践在缓解医患关系紧张上会有很大的帮助，为患者提供高质量的诊疗服务。每次课程培训后对参训人员进行访谈，23例(79.3%)医药类专业学生认为，参与本次活动的培训课程相比于学校原有的全科课程有更大的收获。

　　主要从全科医学的“全人”照顾、“全方位”服务的全科医学理念入手，旨在帮助本科生能够运用全科医学思维解决医学问题，除了掌握全科医学专业知识和技能，仍需考虑患者(居民)的心理和社会适应方面的健康需求。在课程讲授中融入更多实践环节和情景模拟(如学习使用峰流速仪测量哮喘患者的峰值流量)，让学生们分组讨论和实践，加深对全科医学知识与技能的掌握。全科医学强调“以患者为中心”的照顾(patient-centeredcare)，培训过程中通过具体病例、角色扮演(如抑郁症的筛查清单的练习，抑郁症的“患者”及“医生”的问诊互动)对学生进行培训，都是学生们喜闻乐见的。

　　2.6.2　有利于加强基层医疗队伍建设，缓解大城市大医院的医疗资源压力

　　经过本次培训，以前接触过全科医学的医药类专业学生对全科医学有了更深刻的认识，26例(90.0%)的医药类专业学生都在培训结业的作业中明确提到，由于全科医学是以个人及其家庭与所在社区为单位，提供连续性、综合性、基础性的医疗保健服务，主要围绕疾病的三级预防，通过家庭医生团队服务，诊疗模式更具人性化，适合在人口较密集的地区普及，从而推动基层医疗人才队伍建设，使医疗资源“下沉”，缓解大城市大医院医疗资源紧张、医疗行业压力过大、医患关系紧张等问题，是实现“人人享有基本医疗卫生服务”的重要途径之一。本研究显示多数医药类专业学生将来也愿意成为全科医生队伍中的一员。

　　3　讨论

　　《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》(国发〔2011〕23号)指出建立全科医生制度是保障和改善城乡居民健康的迫切需要。全科医生是综合程度较高的医学人才，主要在基层承担预防保健、常见病多发病诊疗和转诊、患者康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务，被称为居民健康的“守门人”。为了促进分级诊疗和提升家庭医生签约服务规范化管理，《关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见》(国卫基层发〔2018〕35号)指出，家庭医生签约服务原则上以团队服务形式开展。

　　家庭医生团队由家庭医生担任负责人，可根据居民健康需求和签约服务内容选配团队成员，包括但不限于公共卫生医师、专科医师、药师、健康管理师、中医保健调理师、心理治疗师或心理咨询师、康复治疗师、社工等，共同为签约社区居民提供安全、有效、综合、连续的基本医疗卫生服务。现阶段全科医学在我国有了较大的发展，全科医学教育体系基本建立。新医改以来特别是《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》出台以来，全科医生制度逐步得到完善。

　　建立与完善全科医生制度，需要坚持把全科医学教育纳入医学教育改革及其发展规划中，从而建立符合我国国情的全科医学教育与人才培养体系。全科医学教育包括3个阶段：学校教育、毕业后规范化培训、继续教育。高等医学院校承担着在校教育、毕业后(研究生)教育的重要任务，承担着医学生早期的全科医学教育。其主旨是使医学生掌握全科医学的基本理论、基础知识和基本技能，提高其对常见健康问题和常见多发疾病的防治能力，达到全科医生岗位基本要求[1]。

　　加强全科医生培养，提升全科医生的医疗卫生和公共卫生实践能力与服务水平，使其真正成为“用得上”的合格全科医生[2]。而本科阶段是整个医学教育的启蒙及基础阶段，此时开展全科医学知识与技能培训对启发学生对全科医学的兴趣，使学生了解全科医学的思想、观念、原则及核心知识与技能，引导更多的医学毕业生将来从事全科医疗服务意义重大[3]。医学院校的本科生在医学教育的启蒙阶段接受全科医学教育，对后续的工作选择和职业规划存在着深远的影响[4]。

　　3.1　对策建议

　　3.1.1　加强医学生本科阶段全科医学教育，促进全科医学专业职业选择　通过本次全科医学知识与技能培训，学生对全科医学产生了浓厚的兴趣，根据培训后的结果，大部分学生对全科医学的知识掌握有了明显的提升。而且培训前医药类专业学生中选择愿意从事全科医学工作的有20例(医药类专业学生总数29例)占比69.0%，培训后增加为28例占比96.6%，可见经过工作坊的培训全科医学专业的从业意愿得到明显提升。有研究显示海南医学院临床医学本科专业学生的全科医学教学对其全科医学理论的正确认知及其对基层医疗的兴趣择业明显增加[5]。

　　有研究发现有近97%的被调查院校为在校医学生开设了全科医学课程，使其在校期间对全科医学、全科医生和全科医疗都有所了解，为其在毕业后规范化培训做好铺垫，也为其日后选择全科医生职业奠定基础[1]。在校医学本科生对《全科医学概论》课程的评价和全科医学认知状况的调查研究提出，在本科阶段加强全科医学教育，对促进医学人才踏入全科医疗领域具有很大的帮助和促进作用，是全科医学教育的先导和基石[6]。

　　希腊、挪威、丹麦等地区高等医学院校的临床医学生经全科医学教育后选择全科医生的比例增加[7-8]。在本科阶段开展全科医学教育会影响医学生对全科医学的认识，并且影响他们未来从事全科医学专业的职业选择[9-10]。因此，医学院校应该从本科阶段推广全科医学教育，建议高等医学院校将《全科医学概论》作为必修课，面向临床医学及医学相关专业开设[1]，提高医学生对全科医学的认知及其专业的职业选择意愿，从而为全科医师队伍建设培养更多储备人才。同时，需要加强政府对全科医学发展的支持力度，并且提高社会对全科医学和全科医生的认知[2]。

　　3.1.2　完善全科医学早期实践教学模式，加强全科医学专职师资队伍建设

　　由于邀请到了海口市人民医院全科国际门诊的主任医师及其全科专业住院医师规培生团队加入执教，使得8次课程对常见的全科诊疗实践过程中出现的问题得到深入探讨。“全科医学临床技能工作坊”的培训模式响应了国务院《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》(国办发〔2018〕3号)的要求，促进了全科医生、全科医学住院医师规培生与医学生之间的互动，取得了良好的培训效果，该培训模式值得推广。

　　世界家庭医生组织(WONCA)主席AmandaHowe教授指出，全科医学教育的课程建设需要与时俱进，并且要给学生较大的潜在选择空间，然后将整个教学体系、培训体系、实践体系跟居民的健康需求有机结合起来，更好地实施全科医学教育项目，培养高素质的全科医学实践家，以更好地为居民服务。同时让更多的全科医生积极参与，是医学教育改革的关键所在[11]。

　　因此，医学院校应充分利用自身优势，建立独立的全科医学教学机构，跟进国际医学教育的发展和国内医学发展需求，不断完善全科医学教育模式，改革高校全科医学教育模式和教学方法，如通过开展“全科医学临床技能工作坊”等培训形式，不断完善全科医学早期实践教学模式，加强全科医学专职师资队伍建设，鼓励医院和社区卫生服务中心的医生成为全科医学师资，完善高校全科医学教育体系[1]。

　　一方面可以让学生“在服务中学习，在学习中服务”，将全科医学的基本理念和实践模式及服务技术相结合，促进学生对基层卫生服务理论、技能的学习掌握和实践能力的提高;另一方面，应该结合海南省的区位特点和发展机遇，在全科医学的教学及其医疗保健实践中融入热带医学特色和国际化视野，促进基础医疗卫生服务的服务功能完善、师资队伍建设、服务能力提升和综合业务发展，为海南建设自由贸易港培养高素质、高水准、高质量、高效率的全科医学人才等方面起到重要的推动作用。

　　3.1.3　全科教学培训中融入中医特色

　　调研显示多数学生认为应该把中医学特色融入全科医学的培训课程中来。中医学是“以中医药理论与实践经验为主体，研究人类生命活动中医学中健康与疾病转化规律及其预防、诊断、治疗、康复和保健的综合性科学”，中医学提倡“治未病”，而全科医学崇尚预防性照顾，即早期发现疾病和早期健康维护，主要围绕疾病的早期阶段、未分化阶段、康复阶段和患者的心理社会层面对疾病进行干预。

　　因此应该拓宽授课范围，在保证临床医学基础教育的基础上，增设与中医药相关的课程，加入中医中药元素，体现中医的“整体观念”和“辨证论治”的原则，突出中医特色，如针灸推拿、中医养生康复学、中医内科急症学等课程[12]，提供中医健康教育、健康评估、健康干预等服务。把握中医全科医学培养目标和基层医疗卫生工作的迫切需求，重点突出中医临床综合实践能力的培养，发挥中医药对常见病和多发病、慢性病诊疗及其管理上的特色和优势，形成具有鲜明特色的中医全科医学[13]。

　　3.2　创新点及不足

　　3.2.1　创新点

　　“全科医学临床技能工作坊”是首次在海南医学院教务部立项而开展的全科医学方面的第二课堂活动，也是全科医学培育创新模式。海口市人民医院全科国际门诊的美国医生及其住院医师规培生团队为授课老师，因而医学院本科生有机会与全科医生、全科规培生进行互动交流，促进了他们对全科医学知识的深入理解;培训使其掌握了一些全科医学基本临床技能，如临床技能的动手能力、人际交往能力、医患沟通能力以及医学与人文关怀能力;同时通过工作坊活动也提高了学员的英语口语、听力、阅读和写作能力。

　　根据家庭医生团队成员的多学科相关专业，在工作坊设计中尽量让多学科专业的同学共同参与小组学习，促进了医学院校不同专业(临床医学、全科医学、预防医学、中医学、药学、卫生管理学、健康管理学、医学信息学)学生之间的了解和互动;促进非临床专业学生对全科医学临床实践工作的理解，为其将来在医疗卫生服务机构工作中的团队协作打下良好基础。因此“全科医学临床技能工作坊”体现“以人为本”的 全科医疗服务宗旨，注重全科医学人才综合能力的培养，即服务能力、协调沟通能力、管理能力和创新能力的培养[11]，对国内外创新开展全科医学教育有借鉴意义。

　　3.2.2　本研究的局限性

　　由于只有创新学分作为激励机制(对临床专业学生有用)，授课时间为周末或晚上，学生日常学业繁重加上动力不足，原有报名参加的102例有29例中途退出，最后只有73例同学全程参与培训并完成培训前后两次相同的调查问卷，调查研究样本不足影响了研究结果的显著性意义。

　　另外，由于项目培训时间及课题资助有限等因素的影响，未能安排学员到社区卫生服务中心(站)观摩学习而增加更好的全科医学实践经验。在项目设计方面，招募学员是在医学院各专业(家庭医生团队组成相关专业)动员同学自愿报名，仅进行参加学员试验前后自身对照调研并评价工作坊培训效果，但是实际操作中难以进行抽样设计和设立对照，因此研究的外推性也受到影响。

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　　3.3　进一步相关研究

　　为了更好地探索医学院校本科生全科医学的实践教学模式改革，应该再次做好动员和开展新一轮的“全科医学临床技能工作坊”并进行培训效果评价，为医学院校培养合格的全科医生完善全科医学早期实践教学模式。下一步的培训项目应扩大医药类专业学生的参与率，在研究中纳入对照组，缩短培训周期，增加培训次数，丰富培训内容，特别是注重实践教学课程，让学生到基层医疗单位去见习。通过激励机制鼓励学生全程参与培训。可以对参与此次培训的学生开展时间序列研究，了解全科医学教育项目的参与对其将来实际职业选择的影响;还可以开展全科医学临床技能工作坊与社区医疗机构实践活动项目的比较研究。

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　　作者：周虹1，TimothyNoelStephens2*，罗玉成1，郭敬柱2，刘液1，蔡先立1

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