本文摘要：本中医药剂师医学论文主要通过改变统计方法(固定效应或随机效应模型)来对研究进行敏感性分析，将改变统计方法后合并的结果与原结果相比，以此来判断Meta分析结果的稳定性及敏感性。如若结果没有发生大的变化，显示敏感性低，结果比较稳定;相反，如若改变统计
本中医药剂师医学论文主要通过改变统计方法(固定效应或随机效应模型)来对研究进行敏感性分析，将改变统计方法后合并的结果与原结果相比，以此来判断Meta分析结果的稳定性及敏感性。如若结果没有发生大的变化，显示敏感性低，结果比较稳定;相反，如若改变统计方法后得到的结果差别太大，甚至出现完全不同的结论，则显示敏感性较高，得出的结果稳定性差，因此在解释相应的结果及下结论的时候应当非常小心。原因是，稳定性差的研究提示存在潜在的，重要的，与干预措施相关的偏倚因素，故需要进一步探明争议的由来。如果两组间的异质性太大或是无法找到相应数据来源的时候，应采取统计描述性分析。
《环球中医药》杂志是由中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会主管，中华国际医学交流基金会 主办，国内外公开发行的中医药学术期刊。本刊为中国科技核心期刊(中国科技论文统计源期刊)，美国《化学文摘》收录期刊。本刊以“立足科技前沿，贴近临 床，服务读者”为宗旨，以“打造科学性、思想性、可读性俱佳的中医学术期刊”为编辑方针，以国内外中医药专业人员为主要读者。
特发性血小板减少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)是临床上最常见的一种血小板减少性疾病，成人发病率约为25-50/106，因ITP是为免疫介导的疾病，故又被称为免疫性血小板减少性紫癜(immune thrombocytopenic purpura，ITP)。2007年根据ITP的主要发病机制及临床表现，正式被ITP国际研究组统一定名为免疫性血小板减少症(immune thrombocytopenia)，英文简称仍为ITP[1]。本病是以机体免疫调节加速，自身抗体致敏，血小板被单核巨噬细胞系统过度破坏，并抑制血小板生成为特征的疾病，临床症状主要为皮肤黏膜出血[2]。成人发病以慢性为多，目前临床治疗ITP的一线药物有：肾上腺糖皮质激素，抗-D免疫球蛋白，静脉注射丙种球蛋白(IVIg)。肾上腺糖皮质激素有效率70%~80%，但在减量过程中病人容易复发，仅有1/3的病人可获长期缓解[3]。且往往会出现较多不良反应，如高血压，消化道溃疡，白内障，高血糖，骨质疏松，股骨头缺血性坏死，免疫抑制等，更有甚者可出现严重感染，尤其是系统性真菌感染的发生，可导致致命性危险。还有一些患者对激素耐药，依从性也比较差，所以实际激素治疗的疗效并不如人意。近来在研究IVIg治疗ITP的过程中发现，具有抗GPIb特异性抗体的ITP患者，对IVIg的疗效较差[4]，抗-D免疫球蛋白能抑制Fc受体介导的免疫破坏作用，保护抗体包被的血小板免遭破坏，但抗-D免疫球蛋白对Rh-D 阴性患者无效[5]。因此，二线治疗被纳入研究范围内，二线方案研究广泛的有脾切除，免疫抑制剂，利妥昔单抗，促血小板生成素受体激动剂，联合化疗等，以及国外最新研究，酪氨酸激酶抑制剂抗-CD40L单抗对ITP的治疗，均提示部分有效，Vesely[6]等系统回顾了ITP的相关治疗方案，但目前仍无客观性证据能够证明哪种治疗方案更为有效。
我国传统医学早在古代就有对ITP病症的记载，在《外科之宗》此书中，称ITP为“葡萄疫”，归属于“血症”、“发斑”的范畴。是血不循经，灼伤络脉，溢出常道，而发为皮肤瘀点，瘀斑及多种出血之症[7]，中医治疗主要以止血，消瘀，宁血，补虚为治疗原则。据统计，中医治疗的总有效率为80%，但起效较慢，一个疗程需三个月，一般需要坚持1-3个疗程。随着中医药的发展以及西医药的引进，结合辨证论治和辨病论治的方法，对ITP进行中西医联合治疗。通过近几年来的研究发现，中西医结合治疗在治疗ITP方面取得了较大进展，不仅能明显改善患者的出血表现，还能双方面调节免疫功能，减少血小板破坏，增加血小板生成，其治疗标本兼顾，不良反应少[8-9]。
在中西医结合治疗的研究中，升血小板胶囊联合激素治疗的研究较为广泛，通过中药提炼而成的升血小板胶囊中成药，主要成分有连翘、仙鹤草、青黛、牡丹皮和甘草等。按照中药的理论，青黛可凉血消斑;牡丹皮可活血散瘀;连翘可疏风散结;甘草又具有免疫调节功能，能使血清中IgM，IgG，IgA降低[10]。动物实验表明，升血小板胶囊具有抗菌，消炎，抑制毛细血管渗透，调节人体免疫功能，抑制I，II型过敏性反应等作用，同时该药治疗效果较温和，副作用小，被认为是临床上较理想的一种治疗ITP的中成药。
目前已有不少升血小板胶囊联合激素治疗ITP的临床研究，但存在单个研究，样本量小，疗效无确切结论的缺陷。因此，本文通过采用Meta分析的方法，系统评价已发表的升血小板胶囊联合激素治疗ITP的随机对照实验研究，以期为临床医生合理用药提供依据。
研究内容与方法
1.1 文献纳入标准
1.1.1 研究设计
随机对照试验(RCT)，不论是否运用分配隐藏和盲法。
1.1.2 研究对象
ITP的诊断符合1998年张之南主编的《血液病诊断及疗效标准》第2版[11]或2007年主编的第3版[12]诊断标准的患者。同时为以升血小板胶囊联合激素治疗为治疗组，以单纯使用激素为对照组的随机对照临床试验研究文献。
1.1.3 排除标准
1.试验未明确分组方法，试验采用非随机分组;2.试验措施受其他药物的干扰;3.对照方法为相互对照、无对照组、历史对照等;4.病例资料不完整，5.动物实验，治疗小儿ITP的文献等。
1.1.4 干预措施
试验组采用升血小板胶囊联合激素治疗，对照组采用单纯口服激素药物治疗。治疗过程中两组病人均不加服其它ITP的治疗药物。
1.1.5 结局指标
主要指标包括总有效率、显效率和复发率;次要指标包括血小板计数、血小板相关抗体、相关补体指标和不良反应等。疗效评价标准参考《血液病诊断及疗效标准》[11-12] 。
1.2 检索策略
1.2.1 计算机检索
PubMed(1966年～2012年)、CBM(1978年～2012年)、中国知网(CNKI 1979年～2012年)数据库、Cochrane图书馆临床对照试验注册资料库(CENTRAL 2012年第3期)、Wanfang Data(1998年～2012年)、维普(VIP 1991年～2012年)数据库，数据库截止日期为2012年12月。
1.2.2 手工检索
手工检索2000年到2012年的《中华血液学杂志》，《中华中西医学杂志》，《中华中医药杂志》
1.2.3 其他检索
通过google搜索，免费期刊网站搜索，杂志社网站等方式。
搜集升血小板胶囊联合激素治疗ITP随机对照试验的所有文献，同时追究纳入研究的相关参考文献。英语检索词包括Randomized controlled trials、ITP、Prednisone、Systematic review;中文检索词包括升血小板胶囊、激素、特发性、血小板减少性紫癜。
CNKI;万方;维普;CBM数据库采用以下检索式：
#1特发性血小板减少性紫癜
#2升血小板胶囊
#3 激素
#4 随机对照试验
#5 #2 OR #3
#6 #1 AND #4 AND #5
PubMed采用以下检索式：
#1 Randomized controlled trials
#2 ITP
#3 Prednisone
#4 drug therapy
#5 Controlled clinical trial
#6 tradition Chinese medicine
#7 western medicine
#8 #2 OR #4 OR #6 OR #7
#9 #1 AND #5 AND #1 AND #8
CENTRAL采用以下检索式：
#1 ITP
#2 tradition Chinese medicine
#3 Prednisone
#4 #2 OR #3
#5 #1 AND #4
1.3 资料提取
仔细阅读检索的文献文题和摘要进行初步筛选，排除小儿ITP，动物实验，原始数据有误，综述及病例个案分析等文献，然后再详细阅读纳入文献的全文，具体包括：1.基本情况：第一作者、发表时间等;2.研究设计类型，随机化分组隐藏情况，盲法运用情况;3.患者的基本情况：年龄、性别、各组人数及其他基线情况;4.干预措施基本情况;5.随访情况：随访时间，失访报道等;6.结果测量：各测量指标的描述以及可提取的具体数值等。由两位评价者(叶华觅，王欢)根据纳入和排除标准独立选择文献，按照设定的资料进行表格提取及信息提取。如果遇到分歧，两位评价者讨论后再行解决，如仍不能很好解决，由第三位评价者(郭新红)共同讨论决定。如果纳入研究文献的资料不完善，则需要同研究作者进行联系，以此获取资料，如若最后没有获得相应的数据，则应该去除该项研究。
1.4 文献质量评价
通过采用Cochrane系统评价员手册5.1.0推荐的RCT标准对纳入文献的偏倚[13]进行评价。具体包括：①随机分配方法;②对研究人员、相关实施者及最终测量者使用盲法;③隐蔽分组;④选择性报告研究结果：如阴性结果，安全性问题(如死亡等不良事件)是否进行报道;⑤结果数据的完整性：其中包括失访/退出情况，对于失访及退出的数据有无进一步研究，对失访原因有无进一步解释;是否设定了干预前基线水平测量值和干预后效应参数值，是否对失访进行了意向性分析(Intention-to-Treat ITT);⑥其他偏倚来源：如基线不平衡，试验较预期早停止等。对纳入的每一篇文献，进行上述6项指标的判定，并作出：“是”、“否”和“不清楚”的判断。由两位研究员者(赵芳，郝建萍)独立进行方法学质量评价，如果遇到分歧，进行讨论后再行决定。
1.5 统计分析
1.5.1 效应量选择
正态分布的计量资料采用加权均数差(WMD)及其 95%的可信区间(CI)进行疗效分析统计量，当各试验采用不同的测量工具和(或)用不同的测量单位时使用标准化均数差(SMD)及其95%的可信区间(CI)对计量资料进行疗效分析统计量。采用相对危险度(RR)或是比值比(OR)和95%的CI对计数资料进行疗效分析统计
1.5.2 异质性检验
Meta 分析是将多个研究结果进行合并效应量后综合分析其意义的方法，不同研究间往往不可避免存在差异，称其为异质性。异质性的来源可分为：研究内变异和研究间变异，由于这些变异，因此在各研究合并效应量前，首先需分析各文献间有无临床异质性。若存在临床异质性则需要考虑行亚组分析后，再行合并效应量;若无临床异质性，则采用χ2检验 (Chi-square test)来检验研究间的统计学异质性。卡方检验前提是假定不同的研究间是由于机遇造成了结果的差异，当结果中P值较小或者Q统计量的相对自由度较大时，由此可知，不同的研究之间存在统计学异质性。但是，当纳入的研究样本量较小或者数量较少的时候，卡方检验的效率相对较低，因此常以a=0.1为检验标准。当P<0.1时，说明研究间存在异质性。由于不同研究总是存在一定的异质性，为了对异质性在Meta分析中的影响进行评价，同时使用I2 (异质性的定量分析)进行分析，I2指的是排除抽样误差(机遇)后的异质性。I2值从0%到100%，I2值越增大，异质性也越大，I2>50%可认为实质性的异质性。 1.5.2 统计学方法 Meta分析采用Revman 5.1软件进行分析，当各研究间无明显统计学异质性时(P>0.1，I2<50%)，Meta分析采用固定效应模型。如果各研究间存在统计学异质性(P<0.1，I2>50%)，应着手分析引起异质性的原因，对于可能造成异质性的相关因素行亚组分析，若研究间存在统计学异质性而无临床异质性或无统计学意义时，谨慎解释结果，可采用随机效应模型(DerSimonian-Laird法)进行分析。采用Stata12.0软件对数据发表偏倚进行分析。
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