基层医疗卫生机构医防“五融合” 健康管理服务模式研究

　　【摘要】　推进基层医防深度融合，做实家庭医生签约服务，是深化医药卫生体制改革的重要任务。本文以高血压、 糖尿病健康管理为突破口，以家庭医生签约服务为载体，探索基层医防融合健康管理服务模式。通过基层医疗卫生机 构内部的“管理融、队伍融、服务融、绩效融、信息融”，实现由全科医生团队统揽医疗和公共卫生服务，做到一次 门诊既满足患者诊疗需求，同时也完成必需的基本公共卫生服务。医防“五融合”提供“防、治、管”一体的健康管理， 既有利于提升服务质量，增强居民获得感，又有利于推动机构内部横向的基本医疗和基本公共卫生的融合及机构外部 纵向的医疗资源整合。

　　【关键词】　初级卫生保健;社区卫生服务;卫生服务研究;基层医疗卫生机构;医防融合;慢性病管理;健康 管理服务模式;重庆

　　基本医疗与基本公共卫生服务虽然同属基层医疗卫 生机构的工作范畴，但两者仍是功能式、分段式的服务，难以形成患者就诊时连续性一体化的全程管理，特别是 高血压、糖尿病等慢性病患者健康管理医防脱节的问题 十分突出。医疗和公共卫生服务不能很好融合，给基层 医疗卫生服务水平的提升带来阻碍，进而影响着群众满 意度[1]，给我国分级诊疗制度建设带来阻碍。

　　2018 年以来，国家卫生健康委先后发布文件，提出稳妥推进基层高血压、糖尿病医防融合试点，要求各地重点在医防 融合服务模式、激励机制、健康教育方式、信息化应用 等方面积极探索，加强基本公共卫生和基本医疗“两手 抓”，探索促进医防融合的服务模式和激励机制。发挥 家庭医生团队优势，以家庭医生团队为载体，以高血压、 糖尿病等慢性病管理为突破口，强化基层医防融合，家 庭医生在为签约居民提供诊疗服务时，要将健康档案管 理、慢性病随访、健康教育等公共卫生服务与临床治疗 服务整合开展。对于患有多种慢性病的患者，家庭医生 要统筹考虑患者的健康情况，力争在一次门诊服务中满 足患者诊疗需求，提升服务效率[2-4]。

　　近年来，各地积极探索医防融合服务模式。云南省 创建了高血压防治“行政 - 疾控 - 专病医院”三位一体 管理构架和“医院 - 疾控 - 基层”间的信息转介及分工 协作机制，建立基层临床医生与公共卫生医生、乡村医 生、社区护士等以家庭医生团队形式开展基层疾病防治 管理新模式[5];广东省深圳市宝安区由慢性病防治院 牵头，充分发挥基层医疗集团等整合型医疗卫生服务体 系和区域“院办院管”的社区健康服务管理体制优势， 从培训支持、必备药物配备等多方面建立机制，将高血 压随访与门诊结合，实现“医防融合”的新型高血压管 理模式[6]。

　　湖南省怀化市践行基层慢性病医防融合“一 个明确诊断、一张适宜处方、一批基本药物、一项健康 咨询和跟踪服务、一条急诊救治绿色通道”要求，构建 基层慢性病医防融合新模式[7];安徽省界首模式是在 医共体内由 1 名村医、1 名乡医和 1 名县级医生共同签 约履约，且签约群众享受门诊费用标准提高 1 倍、门诊 报补提高 10%、住院报补提高 5%、免费远程门诊等 8 项优惠政策，将部分医共体内医保资金前置为疾病预防 经费，提高各级医生防病及履约的积极性，从而提高慢 性病管理率，实现防病、治病的深度融合[8]。

　　从各地服务模式实践来看，均在宏观层面进行了有 益探索，但较少介绍基层医疗卫生机构内部的医防融合 实践经验，而推进基层医疗卫生机构内部的医防融合， 提升服务能力，提高居民获得感和满意度，是目前基层 医疗卫生机构发展的重要问题之一。自2018年6月开始， 重庆市沙坪坝区渝碚路社区卫生服务中心开展“管理融、 队伍融、服务融、绩效融、信息融”医防“五融合”健 康管理服务模式实践，形成了医疗与公共卫生互促共进 的工作机制，希望该模式能为全国基层医疗卫生机构医 防融合工作提供借鉴。

　　1　医防“五融合”健康管理服务模式构建

　　1.1　社区卫生服务中心基本情况

　　中心始建于 2011 年 3 月，服务 8 个社区、7.4 万人，编制床位 40 张，设置了综 合办公室、财务科、医教药剂科、预防保健科、全科医学 科、医技科 6 个科室，3 个家庭医生大团队和 12 个家庭 医生小组。职工总数 71 人，其中，卫生专业技术人员 64人(90.1%)，行政后勤人员 7 人(9.9%);研究生学历 2 人(2.8%)，本科学历 15 人(21.1%)，大专学历 54 人(76.1%);副高级职称 4 人(5.6%)，中级职称 11 人 (15.5%)，初级职称 49 人(69.0%)。

　　全科医师 15 人， 中医及康复医师 3 人，口腔医师 1 人，妇科医师 1 人，外 科医师 1 人，药剂师 4 人，检验医师 3 人，公共卫生医师 3 人，影像医师 3 人，护士 30 人。配置了全自动生化仪、 彩超、DR 等基本设备。2017 年成功创建全国优质服务示 范社区卫生服务中心、全国百强社区卫生服务中心。

　　1.2　医防“五融合”实践举措

　　1.2.1　调整职能分工，实现“管理融”

　　成立领导小组， 由中心党支部书记、主任任组长，全面负责推进医防融 合改革，统筹有关组织架构、绩效分配、流程设计等， 建立协调和保障机制;中心副主任任副组长，协助组长 开展工作;各科室(团队)负责全面落实具体工作。调 整领导班子的职能分工，各成员既分管部分医疗工作， 也分管部分公共卫生服务项目，还负责部分行政后勤管 理，打通机构内部顶层管理融合的壁垒。针对 12 个家 庭医生小组共同开展的老年人、高血压、糖尿病、中医 药健康管理、居民健康档案和家庭医生签约服务 6 个项 目，设置了 6 名项目总监，负责项目的指导培训、质量 控制等，保证服务质量。

　　1.2.2　重设组织架构，实现“队伍融”

　　将原来的 8 个 科室重组为现在的 6 个科室，将医教科和药剂科合并为 医教药剂科，撤销公共卫生科，将人员及工作分流到全 科医学科和预防保健科。在全科医学科下设 2 个家庭医 生大团队、10 个家庭医生小组，承担门诊和住院医疗 服务，以及按社区划分的老年人、高血压、糖尿病等项 目，为重点人群提供中医药服务。

　　预防保健科下设 1 个 家庭医生大团队、2 个家庭医生小组，分别负责妇儿科 门诊、孕产妇儿童健康管理及严重精神障碍患者、肺结 核患者健康管理。另外，为每个大团队配备了包括公共 卫生医师、中医医师、上级专家、药剂师、志愿者、社 区干部、健康管理师在内的共享成员，协助家庭医生小 组开展相关工作，形成“6 个科室 +3 个家庭医生大团 队 +12 个家庭医生小组”的新组织架构，即“6 科 3 团 12 组”医防融合组织架构。

　　1.2.3　再造就诊流程，实现“服务融”

　　在中心内设 2 室 3 站 6 区。

　　(1)“2 室”指家 庭医生工作室和慢病联合门诊室。家庭医生工作室负责 门诊和住院医疗服务及高血压、糖尿病、老年人等重点 人群健康管理，开展签约履约服务;慢病联合门诊室由 中心的全科家庭医生与上级医院派驻专家组建，形成以 疾控中心为指导、综合医院为依托、基层医疗卫生机构 为网底的“三位一体”管理模式，实现高血压和糖尿病 的优先就诊和双向转诊。

　　(2)“3 站”指在门诊大厅 和签约服务中心设置家庭医生签约服务工作站，在接种门诊设置妇幼保健工作站，在体检中心设置健康体检服 务工作站。家庭医生助手在工作站负责登记 / 挂号服务 的同时，完成筛查、建档、随访、预约、项目宣传、签 约履约等国家基本公共卫生服务、生命体征测量及分诊工作。所有来院患者及居民必须经过工作站才能进入家 庭医生工作室就诊或接受预防接种和免费体检等服务， 使健康服务全面覆盖到门诊区、签约服务区、接种区、 住院区、医技区、中医区“6 个区域”的每一个前来就诊和接受公共卫生服务的居民，彻底打破传统的“挂号 →候诊→就医”医疗服务流程，再造“登记 / 挂号→候 诊→公共卫生服务→就医”医防融合新服务流程。

　　1.2.4　整合医防考核，实现“绩效融”

　　团(组)核心 成员的绩效均由医疗服务和公共卫生服务两部分构成。 在指标设计上，医疗部分的绩效设置了门诊人次、出院 人次、签约居民门诊就诊率、预约诊疗、上门出诊、医 疗质量和患者满意度等指标;公共卫生部分的绩效设置 了项目服务数量和质量、规范化管理率、签约率、知晓 率、满意度等指标。

　　在考核方式上，采取“三级管理、 交叉考核、自主分配”的方式，形成中心对科室(团队)、 科室(团队)对小组、小组对成员的三级考核体制;科 室(团队)之间交叉考核分值用于科室(团队)绩效核 算，科室(团队)内部逐级考核分值用于小组、成员的 绩效核算;在中心的监督下，充分尊重科室负责人、团 队长、家庭医生组长的人事、用工和分配权。

　　1.2.5　强化智能建设，实现“信息融”

　　中心配备有全 区统一的医院信息系统(HIS)、电子病历、公共卫生服务、 家庭医生签约、远程影像诊断等系统;全市统一的预防 接种、二三级医院号源池、医保结算、药品采购管理等 系统，还有全国统一的严重精神障碍患者管理和传染病直报等系统。

　　为充分实现内部信息共享，自配了智能体 检、医学检验信息管理系统(LIS)、远程会诊等共享系统。 目前，居民可通过扫描身份证和识别二维码完成全程体 检，结果自动写入电子健康档案，家庭医生可与签约居 民、专科医生、上级医院互动交流，医疗和公共卫生信 息互通调阅;行政管理上实现了动态监测、抽查、数据 统计分析等功能，初步实现信息融合。

　　2　讨论

　　2.1　医防“五融合”健康管理服务模式的优势

　　基层 医疗卫生机构是医疗卫生服务的“网底”，承担着城乡 居民的基本医疗和基本公共卫生服务，在新型冠状病毒 肺炎疫情防控中发挥了不可替代的“哨点”作用。坚持 基层医疗卫生机构的功能定位必须将“医、防”贯穿于 服务全过程，以家庭医生签约服务为载体，为慢性病、 老年人等重点人群提供全面的“防、治、管”一体的健 康管理服务，对提升服务质量，提高居民知晓率和获得 感，推动内部横向的基本医疗与基本公共卫生融合和外 部纵向的医疗资源整合具有重要的实践价值。

　　2.1.1　促进基层全科医生的角色和执业定位转变

　　医防 “五融合”服务模式，使基层的全科医生完全接纳健康 “守门人”角色和全科执业定位，积极践行“防治结合、 预防为先”的策略。

　　2.1.2　改善群众就医体验

　　医防融合服务新流程将基本 公共卫生服务植入到医疗服务全过程，有效利用患者的 候诊时间，一次门诊既完成疾病诊治，又完成慢性病的 筛查、随访、健康教育、免费体检、用药指导等服务， 缓解群众候诊的焦虑情绪，节省居民就医时间成本。

　　2.1.3　提高医疗和公共卫生服务量

　　2019 年，门诊服 务 80 866 人次，同比增长 24.7%;家庭医生签约 21 582 人，同比增长 30.4%，签约率 29.2%;新服务流程中发 现并纳入管理的高血压、糖尿病患者数同比分别增长 147.3% 和 132.1%。

　　2.1.4　初步形成上下互动互联的分级诊疗格局

　　组建区域医联体，构建医防融合的区位优势，形成上下互动互 联和分级诊疗格局，建立三级医院与社区卫生服务机构 良性互动机制是落实双向转诊的关键[9]。本次实践过 程中，中心先后与 2 所二级医院、4 所三级医院、3 所 医学院校和 2 个社会组织建立了教学培训基地和医联体 双向转诊协作关系。

　　上级医院“定人、定时”安排专家 到中心坐诊、查房、教学，开通了免费远程会诊，全科 医生参加上级医院的业务培训、学术研讨，并轮流选送 至上级医院免费进修，提升理论水平和操作技能;预留 专家号、预约大型检查、开通转诊绿色通道等，实现了 全科医生 + 市级专家、社区诊疗 + 远程医疗的衔接，让 居民在基层医疗卫生机构付一级医院的费用享受到三级 甲等医院的技术服务[10]。

　　2.1.5　职工和患者满意度提高

　　2020 年二季度职工满 意度为 99.2%，同比增长 4.1 个百分点;患者满意度为 96.4%，同比增长 3.8 个百分点。

　　2.2　医防“五融合”健康管理服务模式的不足

　　2.2.1　智能信息建设滞后

　　目前，县、市、省和国家级 卫生行政管理部门都在推进信息化建设，基层医疗卫生 机构由不同部门配备的医疗公共卫生服务、日常管理等 信息系统繁多，数据标准不一，难以互联互通，重复采 集现象突出，利用率不高，还有些系统功能不完善，特别是直报系统数据不能在基层共享，对推进医防融合带 来信息沟通的障碍[11]。

　　医疗论文范例：医疗器械人因工程与可用性测试

　　2.3　进一步完善医防融合的政策建议

　　2.3.1　高位推动医疗卫生信息化建设

　　借鉴医保系统全 国联网共享、异地办卡结算等经验，从国家层面统一医疗卫生数据规范和功能标准，统一开发使用具有基本医疗和公共卫生服务功能的信息系统，各地根据本地实际 在国家基本功能上开发适合本地区特点的补充功能，形 成“国家基本功能 + 地方补充功能”的医疗卫生信息系统，并适时将普遍适用的地方补充功能上升为国家基本 功能，促进系统不断完善，以全面、全程整合记录人民 群众全生命周期在不同医疗机构就医保健的电子健康档案，完善基本医疗和公共卫生、预约挂号、门诊和住院信息查询、检查检验结果查询、健康状况评估、用药信 息查询和指导等自助服务，完善信息归集和共享，有效量化医疗卫生机构和医务人员依托电子健康档案提供线上服务的工作量，开展绩效评价，有效引导和推进电子健康档案的应用[13]。

　　参考文献

　　[1]医疗和公卫　分工不分家[EB/OL].(2015-07-21)[2020- 05-04].https://www.jdzx.net.cn/article/2c90818a4deae652014deb ca86270004/2015/7/2c909eaa4eaad355014eafb5021f007f.html.

　　[2]国家卫生健康委员会，财政部，国家中医药管理局.关于做 好 2018 年国家基本公共卫生服务项目工作的通知[EB/OL]. (2018-06-20)[2020-05-04].http://www.nhc.gov.cn/jws/ s3577/201806/acf4058c09d046b09addad8abd395e20.shtml.

　　[3]国 家 卫 生 健 康 委， 财 政 部， 国 家 中 医 药 局. 三 部 门 关 于 做 好 2019 年 基 本 公 共 卫 生 服 务 项 目 工 作 的 通 知[EB/OL]. (2019-09-05)[2020-05-04].http://www.gov.cn/ xinwen/2019-09/05/content_5427467.htm.

　　[4]国家卫生健康委办公厅.国家卫生健康委办公厅关于做好 2019 年 家 庭 医 生 签 约 服 务 工 作 的 通 知[EB/OL].(2019- 04-26)[2020-05-04].http://www.gov.cn/xinwen/2019-04/26/ content_5386470.htm.

　　[5]严国进.云南创建慢病单病种防控模式，四个经验两点建议[J]. 医 师 在 线，2019，9(4)：14.DOI：10.3969/j.issn.2095- 7165.2019.04.007.http://d.old.wanfangdata.com.cn/Periodical/ yszx201904007.

　　作者：王显君 1 ，唐智友 1 ，杨文梅 1 ，肖智 1 ，汤帆帆 1 ，胡彬 2*

转载请注明来自发表学术论文网：http://www.fbxslw.com/yxlw/24195.html