本文摘要：【摘要】胆石症是临床常见病，田德禄教授谨守病机，以清降理论为指导，将其扩展运用至胆石症的诊疗中，在精准辨治的前提下，坚持治石不唯石、三胆同治、整体辨证的治疗思路，积累了丰富的胆石症临床治疗经验，为胆石症的诊疗提供了新的思路与方法。 【关键词】胆石症;
【摘要】胆石症是临床常见病，田德禄教授谨守病机，以“清降”理论为指导，将其扩展运用至胆石症的诊疗中，在精准辨治的前提下，坚持治石不唯石、三胆同治、整体辨证的治疗思路，积累了丰富的胆石症临床治疗经验，为胆石症的诊疗提供了新的思路与方法。
【关键词】胆石症;清降理论;精准辨治
胆石症是临床最为常见的胆系疾病。在我国，胆石症的发病率高达7%～10.1%，且呈上升趋势。胆石症临床表现多样，轻者可无症状，严重者可见慢性腹痛，甚至出现胆胰炎症及肿瘤。目前其治疗多以胆囊切除为主，但胆石复发率高，且并发症多。胆石为患，古已有之，其治疗散见于“胁痛”“胆胀”“黄疸”等疾病中，一直缺乏完善的中医理论指导。田德禄教授是首届全国名中医，师承著名中医学家董建华院士，在胃病“通降”学说基础上结合微观辨证特点及当代人体质特征，逐步形成了胃病论治的“清降”理论，并将其灵活应用于多种消化系统疾病的论治中。本团队将该理论指导胆石症辨治思路，积累了一定的胆石症治疗经验，特介绍如下。
1“清降”理论是胆石症论治的关键思路
1.1胆腑生理以“通降有节”为顺
“清降”理论认为，胃、小肠、大肠三腑，上下相连，是构成人体脾胃系统的主要结构，其气机以通降为顺。三腑之为病，常因“滞”而起，化热成疾，其治疗应以清热救急、通滞治本为法。田老认为，“清降”理论是腑病论治的一般规律。胆石症病位在胆囊胆管，虽为奇恒之腑，其治疗亦当遵循腑病治疗的一般规律。
胆居六腑之首，解剖上，上承于肝而旁系于胃肠;生理上，与肝表里相和，上承肝气以化胆汁，且受肝气疏泄之令下运脾胃。具体而言，胆中所容纳胆汁来自肝气所化，胆腑的通降功能也受到肝气的调控，唯有适时通降，方能纳藏“肝之余气”及代肝行疏泄脾土之能。若胆腑气机条顺，则胃肠易降，脾气得升，水谷运化、泌别清浊、传导排泄等功能如常。简言之，胆腑禀气于肝，以通降为顺，通纳有节，可助脾胃升降有度。
1.2胆石为病必伴湿热
胆为中精之腑，其性清净，最恶湿热。田老认为，现代人体质偏壮实者居多，加之恣食辛辣肥甘，易损脾胃，内生湿热。或因湿热熏蒸，或因肝气疏泄失常，胆腑通降失节，藏泄受阻，郁而化热，内灼胆汁，久则生石;及至胆石梗阻，胆腑通降无权，则湿热更胜，如此形成恶性循环，缠绵难愈，变证百出。
2应用“清降”理论治疗胆石症的几点经验
田老在胆石症的治疗中，以“清降”理论为指导，重视以现代检查为基础的胆石症精准诊断，提出了“重视治石不宜唯石，急则清化胆腑湿热，缓则调复胆腑通降”的总体思路，强调三胆同治、调复胆腑的专病治疗特色，坚持以人为本的整体辨证观念。
2.1胆石务必精准诊断
田老认为，胆石的精准诊断是胆石症治疗的前提和首要环节，其诊断的关键点是：①有无胆石;②胆石的性质;③胆石的部位、大小、梗阻程度及潜在危害。胆石症的内科治疗具有高度个体化特征，需要选择适宜人群。一般来说，无胆总管梗阻或胆囊管梗阻的非钙化结石通常可行单纯内科治疗;具有排石可能的胆总管下端结石，可在有外科或微创取石保障下进行治疗;具有梗阻风险或较大直径的含钙结石，内科治疗通常风险较高且疗效较差。总之，对胆石的精准诊断是启动中医内科治疗的前提。
2.2祛石治疗宜软硬兼施，急缓有度
胆石为病，虽多起于石阻，实则病于胆腑湿热郁滞。胆石既是胆系湿热的病理产物又是导致湿热加重的关键因素，治疗目的一是去除胆石本身，二是预防胆石可能引发的下游危害，三是调整结石形成的上游条件。而治石之法，当以软硬兼施、急缓有度为原则，其中溶石、排石、防石，是祛石治疗的三个方面。溶石疗法主要针对射线阴性结石或胆泥类结石，溶石治疗可抑制胆石增大，分解甚至消融已有的胆石。
田老认为，胆石每成于胆腑湿热，而湿热成因并不相同，或因痰湿体质偏重，郁而化热，或因中焦湿热熏蒸肝胆。在使用熊去氧胆酸等亲水胆酸制剂基础上，结合患者体质因素，需要积极处理胆腑湿热问题。体质肥胖壮实者，多使用陈皮、郁金、绞股蓝、决明子等清热化浊中药，以降低胆汁内的胆固醇水平，促进胆汁分泌;大便不畅，脾胃湿热者，则选用蒲公英、生大黄、芒硝等中药清热通腑去湿，减少中焦湿热对胆腑的影响。
排石治疗主要针对已经位于胆总管的半梗阻结石，无严重水肿及穿孔风险时，胆石症急性发作期多伴有胆系感染，湿热虽重而正气不衰，结石位于胆总管，尚有排出可能时，治疗应该积极考虑排石疗法。常用方如大柴胡汤联合三金排石汤，是清热疏肝、通腑泄胆的经典方剂，对于提升胆汁流量，加强胆囊收缩及开放奥迪氏括约肌具有良好作用，对于胆总管小结石相关胆囊胆管炎及胰腺炎均有较好疗效。
此外，对于排石具有一定难度的患者，临床有时会结合脂肪餐及针刺疗法，联合使用可提升排石效率，但需要做好外科或内镜下取石的准备。愈后防石是胆石症综合治疗体系中重要但又容易被忽视的环节。胆石通过外科、微创或内科治疗去除后，应该进行长期的二级预防。胆石非一朝一夕而成，既往出现胆石者，尤其是胆石曾有动态进展者，一定存在活跃的成石基础。流行病学调查[10]显示，胆石症术后的年综合复发率高达10%～15%。一旦结石复发，二次手术难度将明显加大。田老认为，建立胆石预防意识最为关键。
具体措施包括：①规律应用清热化湿利胆药抑制胆腑湿热，小剂量使用熊胆、郁金、蒲公英等清热化湿利胆药物，可有效调整胆汁成分，预防潜在感染，降低胆汁成石风险;②间断应用通腑泻下药促进胆腑通降，鼓励患者早餐中增加油脂饮食，以提升胆腑日常通降能力。术后半年内每周使用次承气汤类制剂进行通腑治疗，强化胆囊通降功能，减少胆汁动力性淤滞。通过上述措施，可有效减少术后胆石复发，促进胆腑功能早日恢复。
2.3调整胆汁、胆壁、胆运，治胆石不可忘胆腑胆石之病为标，胆腑之病为标。胆腑功用复常需胆汁、胆壁、胆运三者协调，也是预防胆石复发的关键环节。胆汁为肝之余气所化，具有苦寒之性，胆汁稠厚则易生石。调摄胆汁主要从改善胆汁成分、增加胆汁排泌两个方面着手，其治疗与溶石疗法基本一致，宜上求于肝，复其苦寒之性。胆壁是构成胆腑主要结构，具有浓缩及排泌胆汁之功，也是胆腑通降的动力来源，胆石阻闭，湿热熏蒸可导致胆壁肿胀甚至出血，日久不愈又可致其粘连甚至钙化。
故急性期多以清热解毒立方，日久又当灵活使用补气活血破瘀之法。胆运是胆腑受承和疏泄胆汁的生理功能概括。胆运正常，既需胆壁完整，又需肝之疏泄功能调控。田德禄教授在常规使用大黄、虎杖、芒硝等泄胆药物同时，根据患者胆运的不同状态，灵活使用清热解毒、益气活血、疏肝行气等治法，以达到促进恢复胆运，促进胆汁排泄，减少结石生成和复发的目标。需要特别指出的是，五脏六腑用则为养，不用则废，胆囊术后患者建议尽早进食，恢复其胆运功能，避免出现胆腑废用的情况。
2.4疏肝、健脾、调肠，以整体辨证提疗效李东垣在《脾胃论》中说：“胆者，少阳春生之气，春气升则万物安，故胆气春升，则余脏安之，所以十一脏取决于胆也”。胆腑病上及于肝，旁涉于脾，下伤于肠，而三脏有病亦可波及于胆，故胆石症的治疗亦需具备整体观念。
2.4.1胆病治肝：胆石症虽病在胆而根在肝，因胆汁为肝之余气所化，肝病则胆汁异常;胆腑从肝疏泄，肝气疏泄失常则胆运不畅。同样，胆腑不降则肝气难舒，胆病日久可致肝体受损。故胆石症以调肝为常法，急性期多以清肝、疏肝去实，常用柴胡、郁金、龙胆草等药;日久则多加用滋阴养血药以补虚，多用白芍、枸杞、黄精、熟地黄等药。
2.4.2胆病治脾：肝升胆降是中焦脾胃枢机运转的重要辅助，同时，胆腑参与人体水谷运化，为后天气血生化提供支持。胆腑通降失常，可导致肝旺克脾土，常见肠鸣、腹泻，脾土失运，日久影响营卫气血生化。因此慢性胆石症见脾虚泄泻者，多辅以健脾升清之法，常选用痛泻要方合并大剂量生谷芽、生麦芽以升脾气、畅肝气，助益气血生化。
2.4.3胆病治肠：胆石症其病成在胆腑而病解在肠。肠腑为胆石去路，也是胆汁排泌的终点。在临床上，胆腑湿热炽盛时，多伴有肠腑闭塞;肠腑气机一通，则胆腑疾病多可向缓。故无论是在急性发作期，还是结石预防时，泄肠通胆均是排石去病的良策，常以承气类方加减，亦常选用三金汤、蒲公英、牛蒡子等缓泻药物，但要根据疾病虚实及体质强弱准确把握其使用频率及强度。
3病案举例
患者，女，58岁，2019年11月20日初诊。
主诉：间断右胁疼痛年余，加重周。患者年前无明显诱因间断出现右胁疼痛，痛甚如绞，难以忍受，伴恶寒发热，呕吐黄绿苦水，行腹部超等相关检查提示疑为慢性胆囊炎、胆石症，经对症处理后疼痛缓解。周前右胁疼痛再次发作，刻下症见：右胁疼痛，牵及胃脘，时嗳气，口苦咽干，恶心呕吐，纳差，神疲，大便干结，～日行，小便短赤。舌尖红，苔根黄腻，脉弦细。辅助检查：肝功能未见异常。腹部超提示胆囊壁毛糙增厚，胆泥淤积。
西医诊断：胆石症;中医诊断：胁痛，湿热内蕴、腑气不通，治宜疏泄肝胆、清热通腑。方药组成：柴胡12，黄芩9g，白芍15g，枳实12g，茯苓12g，金钱草30g，栀子12g，大黄9g，生姜9g，大枣12g，当归15g，郁金18g。剂，剂/d，水煎服，早晚分服。2019年11月27日二诊：服药尽，右胁疼痛减轻，胃脘稍胀满不痛，嗳气呕吐亦除，大便日次，初硬后溏，小便黄，舌尖红，苔转薄白，脉弦细。上方减大黄量至，去栀子、生姜，加大腹子12g、大腹皮12g、车前子15g、川芎12、炙香附12g。14剂，煎服法同前。
2019年12月11日三诊：药后疼痛基本消失，胃胀减轻，纳欠佳，神疲乏力，大便溏薄。二诊方基础上去大腹皮、大黄、金钱草，减柴胡量至，入山药15g、扁豆15g、炒麦芽18g、炒谷芽18g。剂，煎服法同前，药尽诸症痊愈，个月后随访病未再发。按语：本患者以间断胁痛起病，综合症状、辅助检查等可精准诊断为胆石症，在排除胆管梗阻因素后可行中医内科治疗。
一诊时出现脘痛纳呆，便结，尿赤，苔黄腻等症候，皆是由肝胆湿热蕴结所致。该患者处于胆石症的急性期，急则治标，软硬兼施，将溶石、排石法综合运用，方用大柴胡汤联合三金排石汤加减以疏利肝胆、清热通腑。入茯苓、金钱草、栀子以清利湿热，加当归、白芍养血合营止痛，内通外攘，使湿热得清，肝胆疏利;二诊症状稍减，病情平稳，综合调整胆汁、胆壁、胆运以恢复胆腑通降，减大黄量，去栀子、生姜，入大腹子、车前子增加胆汁排泌，入川芎、香附以行气活血，调节胆壁促进胆腑通降;三诊症状基本缓解，但病久波及于他脏，患者出现纳欠佳，疲乏，大便溏等，均为脾虚之症，入山药、扁豆、麦芽、谷芽健脾调肠巩固疗效。本案患者的成功诊治是田老“清降”理论运用于胆石症治疗中的生动体现。
参考文献
赵玉沛陈孝平外科学下)[M].3版北京人民卫生出版社,2016:579.
张凯闫军急性梗阻性化脓性胆管炎诊疗的研究进展[J].临床与病理杂志,2020,40(7):19021907.
QUDEERMA,NAQISA,SARWARMZ,etal.Frequencyofgallbladdercarcinomaincholecystectomiesperformedforsymptomaticcholelithiasis[J].JPakMedAssoc,2021,71(2(B)):779.
董建华唐旭东对治疗慢性萎缩性胃炎的看法[J].中国医药学报,1993,8(2):5760.
张学华李志红冯文亮等运用田德禄“清降”理论治疗功能性消化不良的体会[J].北京中医药,2021,40(3):269271.
张忠绵刘大铭黄佳钦等田德禄基于“内疡”学说治疗溃疡性结肠炎经验[J].北京中医药,2020,39(12):12371239.
王维李志红田德禄等田德禄“因时制宜”论治脾胃病经验探析[J].北京中医药,2020,39(6):563566.
作者：贺俊芝李悦杜泽姗皮珊珊孔海霞张燕洁杜宏波2指导：田德禄
转载请注明来自发表学术论文网：http://www.fbxslw.com/yxlw/28559.html
